足部静脉灌注及标本制作的方法*

胡徐意 骆锦辉 刘健华

（深圳大学医学部医学实验中心，深圳 518055）

解剖学教学质量及学习效果与解剖学标本的种类密切相关，不仅是完全依赖标本开展的系统解剖学实验课，还是局部解剖学实验课都需要利用教学标本提高学生对解剖结构的了解。在教学过程中，足部脉管标本数量及种类均较少，尤其是足部静脉标本，该标本在循环系统学习及下肢局解操作中有重要的教学作用，因此，制作足部静脉标本十分有意义。然而，足部静脉标本大多数教学实验室都没有储备，原因有二，首先该标本制作对标本质量要求较高，其次，制作人员需要有熟练的乳胶灌注技术，由于静脉瓣的存在，对足部进行逆向补充灌注操作是难点。笔者在进行多个足部静脉灌注后，通过总结经验和改良灌注方法，成功地制作了高质量的足部静脉标本。

1 材料和方法

1.1 材料

未经冷冻的新鲜足部标本2只（经小腿下1/3处离断）、过滤乳胶溶液1000 mL、氨水、纱布、酞菁蓝色浆100 g、烧杯4个、缝针缝线、100 L塑料箱1个、30 L塑料桶2个、压脉带2根、玻璃灌注管4根、20 mL 注射器4个、1 mL注射器2个、锯子、20把止血钳及其他解剖器械等。

1.2 灌注前准备

首先将离体足部标本放入30 L塑料桶中，用40℃以下温水浸泡10 min后再进行动静脉断端结扎（胫后动静脉分离3～5 cm，并插管，先用生理盐水冲洗，待断端无血水流出后，注入10%氨水100 mL，最后注入空气，排出氨水）[1]。先结扎断端浅筋膜中的血管，要注意使用解剖镊在浅筋膜中寻找，并结扎回缩的小静脉。再将胫前动静脉、胫后动静脉、以及腓动静脉距断端分离3～5 cm，方便结扎和插管。结扎胫前动静脉、腓动静脉、以及1根胫后静脉。然后在离断端处3 cm左右位置绕断端1周并扎紧，分片区进行前后肌肉的荷包缝合，提高缝线拉力，以便将肌肉扎紧，减少肌肉间血管的灌注液溢出。

1.3 插管及灌注

1.3.1 灌注液配制 将1000 mL乳胶溶液与100 g酞菁蓝色浆混匀后用纱布过滤2次。

1.3.2 深静脉灌注 在离断端5 cm处用压脉带做二次加压包扎，以减少灌注液溢出[2]。向已插好的胫后静脉灌注管中注入灌注液，此时需要另一位技术人员手持止血钳对溢液血管进行钳夹。

1.3.3 足背静脉灌注 首先找到足背静脉弓，分离出静脉，做5 mm切口并上下插管。灌注前，将足部标本下方垫好海绵垫或适宜厚度的纱布，避免足底静脉被标本自身的重量压迫，影响血管灌注效果。先向上进行乳胶灌注，待灌注压力产生后，再注入5 mL乳胶即可钳夹灌注管。向下灌注时，边操作边观察灌注液所到达位置，有压力时，保持压力，但不注射灌注液5 min，钳夹灌注管[3-5]。注意调整和固定此处灌注管，以免切口处的血管壁上翘。足背静脉灌注完成后，将标本放置在15℃空调房中12 h，待乳胶凝固后，再进行后续操作。以免在补充注射未灌注好的部位时，先前的灌注液从补注口溢出。

1.3.4 足底静脉灌注 在足背静脉灌注完成后，部分足底静脉已经灌注好。部分足底皮肤显露出稀疏的浅蓝色血管纹路，证明灌注液已充盈该部位足底静脉。定位无蓝色血管纹路的区域，然后在该区域两侧的足背与足底交界面（下称交界面）找寻稍粗的静脉血管。为提高交界面静脉找寻速度，可沿已灌注好且透过皮肤显露蓝色的足背静脉弓的属支进行追踪[6-7]。解剖出交界面静脉，在灌注液堵塞处下方进行插管。按照此法，绕整个交界面进行足底静脉灌注。由于灌注口插管会导致乳胶无法连接，所以灌注口一般不超过5个，否则交界面的静脉连贯率太低，影响标本的整体美观。

1.3.5 趾背静脉灌注 观察指甲盖和趾尖皮肤是否显露蓝色，没有显露蓝色，证明该趾灌注不充分，需要进行趾背静脉灌注。准备1 mL注射器针头，在趾背关节正中切开皮肤，解剖趾背静脉，并从静脉下方穿入两根结扎线。将1 mL注射器针头插入静脉并固定，由另一名技术员接通注射器进行灌注，灌注完将血管结扎。

1.4 防腐及保存

乳胶灌注完成后，将标本至于托盘中放置12 h。再从预先插管的胫后动脉进行防腐液灌注。防腐前，应将足部调整为背伸状态，以保证标本装瓶后，都能以最佳视角观察足背和足底。防腐灌注完成后，将标本放置于3%甲醛溶液中浸泡固定。

1.5 静脉解剖

先解剖足踝部和足背大静脉及其属支，足背皮肤先保留，防止足背小静脉磨损。再由属支追踪至足背足底交界面和趾关节处。用解剖刀去除足底表层皮肤，沿交界面静脉追踪至足底，沿趾关节处静脉追踪至趾尖。

2 结果

足背静脉主干成“U”型分布，外侧有许多较粗属支（图1），内侧属支较细，呈垂柳型（图1）。每根足趾的趾背静脉有2根，到达甲床时向两侧发散，趾腹静脉较密，且与足底静脉相通（图1）。足底静脉成网状分布（图1），足跟部静脉较稀疏，可能与灌注及标本结构有关。

图1 足部静脉外侧面观

3 讨论

3.1 寻找灌注时最易堵塞部位

由于静脉瓣的存在，足部静脉灌注最大的困难就是乳胶灌注不畅。经过对10只足部标本静脉灌注后，发现灌注最易堵塞部位为足背静脉弓属支的一级和二级分叉处。当灌注液突破这两处分叉后，该段静脉的足底部属支的灌注效果较好。正因如此，在确定足底部灌注不佳的区域后，需在交界面寻找到足背静脉弓属支的一级或二级属支，进行补注，才能保证足底灌注效果。

3.2 减少灌注液溢出

灌注液溢出会影响到细小静脉的充盈程度和整体的灌注效果。足部静脉灌注时，灌注液溢出量最大的还是小腿的横断面。所以，在冲洗血管前，先仔细结扎横断面的血管，再依靠冲洗液的溢出，确定漏扎的血管。完成血管结扎后，将肌肉前后群各分为两部分，距断端面1 cm水平面做荷包式缝合，需要注意的是，缝合到胫后动静脉处时要绕开，避免灌注的血管被结扎。最后再将压脉带绑于断端面下方5 cm处的平面。

3.3 静脉解剖

静脉解剖方法有2种，一种是去除较粗静脉的上层局部真皮层皮肤，其余真皮层保留。这样制作的标本平整度更高，简洁美观，但静脉显示不完全。另一种是追踪较粗静脉，再沿其属支继续追踪，最后使用解剖刀修洁剩余真皮层皮肤。浅筋膜层保留，静脉镶嵌在浅筋膜中，显示效果更真实，但对解剖技术要求较高，要保证浅筋膜的平整度。足部静脉解剖时，初学者使用显微剪进行静脉解剖的效果更好。

3.4 刮除表皮

由于离体组织经过温水浸泡，血管冲洗后，表皮层已经与真皮层分开，灌注液无法到达表皮层，而且厚度较大，且颜色较浅的表皮将干扰观察静脉灌注效果，应用刀片刮除即可，不可进行切除，否则可能损伤到静脉。在趾部静脉灌注前，刮除趾尖的表皮。趾尖显色是趾部静脉灌注成功的标志。在进行足底静脉灌注前，清除未显色区域的表皮，重点刮除区域为足跟部和跖趾关节足底部。