腹腔镜疝囊高位结扎术治疗男性小儿嵌顿性腹股沟斜疝的效果

张家德，胡小华，钟陈，张平锋，冯大军

（中山市博爱医院小儿外科，广东中山 528400）

腹股沟斜疝是小儿外科常见病，其中男孩发病率高于女孩。该病半年内有自愈的可能[1]，但可能性较小，半年内易发生嵌顿，若不及时治疗会使嵌顿的疝内容物缺陷坏死，因此目前主要采取手术治疗。患儿年龄越小，嵌顿发生率越高，且重要脏器储备功能较低。若使用传统开放手术创伤较大，术后恢复较慢[2-3]。随着微创理念的成熟，腹腔镜更容易被临床及患者接纳，腹腔镜疝囊高位结扎术成为近年应用相对较多的手术方式，但多用于腹股沟斜疝，对于其治疗嵌顿性腹股沟斜疝还缺乏相关报道[4]。因此，本研究选取130例男性小儿嵌顿性腹股沟斜疝患儿，开展不同手术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中山市博爱医院2017 年5 月至2020年5月共130例小儿嵌顿性腹股沟斜疝患儿为研究对象，按随机数字表法分为观察组与对照组，两组均65 例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：①符合小儿嵌顿性腹股沟斜疝诊断标准[5]；②＜1岁；③无腹腔手术史；④患儿一般情况好，无发热、脱水、便血及腹膜炎症状。排除标准：①先天性心脏病；②呼吸功能异常及严重肺部感染；③全身感染性疾病；④严重肠梗阻症状、腹胀。本研究经中山市博爱医院伦理委员会审核批准，所有家属均知情并签署知情同意书。

表1 两组患儿一般资料比较（±s）

表1 两组患儿一般资料比较（±s）

组别例数年龄（月）体质量（kg/m2）嵌顿时间（h）侧别[例（%）]单40（61.54）38（58.46）0.128＞0.05双观察组对照组t/χ2值P值65 65 9.72±2.05 9.98±2.01 0.730＞0.05 4.8±3.2 4.7±3.4 0.178＞0.05 25（38.46）27（41.54）8.68±2.12 9.12±3.35 0.894＞0.05

1.2 方法 两组患儿术前均常规检查心电图、全胸片、腹部B 超等，术前6 h 禁食水，手术区备皮，常规消毒。①观察组患儿行腹腔镜手术，具体操作如下：患儿术前需将膀胱排空，胃肠减压，采取气管插管全麻，待麻醉平稳后采取头低足高位。脐环上缘处做5 mm 切口，建立CO2人工气腹并维持气腹压8～12 mm Hg。穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜，在嵌顿疝对侧下腹部穿刺3 mm trocar，置入操作钳，探查腹腔内有无渗液，渗液颜色是否浑浊及评估渗液量，肠管有无高度胀气，通过嵌顿疝内环口，确认疝内容物有无坏死，探查对侧腹股沟区了解有无隐匿性疝，透过腹腔镜观察，使用操作钳给予辅助，在体外挤压阴囊，使疝内容物慢慢复原到腹腔，疝内容物复位后，在患儿侧腹壁处垂直刺入带2-0 不可吸收线疝针，尾线留在腹壁外。使用持针器夹住针，环形荷包缝合内环口一周，单手腹腔内打结。对侧隐匿性斜疝方法同上。②对照组患儿行开放手术，具体操作如下：患儿术前需将膀胱排空，胃肠减压，采取气管插管全麻，待麻醉平稳后采取头低足高位。在侧腹股沟区做长约2 cm斜切口，依次切开各层组织，观察肠管血运，剪开外环口提取精索，在前内侧找到疝囊或未闭的鞘状突，确认精索血管和疝囊关系，在无血管部位切开疝囊，依据疝囊形态，将疝囊剥离或横断，游离至高位，露出腹膜外脂肪组织。用4号线缝合疝囊或鞘状突，睾丸复位，精索止血，切口缝合结束手术。

1.3 观察指标 ①统计两组手术时间、术中出血量（纱布净重法测量）、术后排气时间、住院天数，出院标准为患儿一般情况良好，饮食及大小便正常，无呕吐、发热症状，血常规正常。②手术前及手术后24 h分别抽取患儿静脉血3 mL，3 000 r/min 离心10 min，取上层血清采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，使用美国伯腾公司ELX800 多功能酶标仪检测。③术后3个月复查，记录并发症发生率及复发率，并发症包括睾丸萎缩、阴囊积气、阴囊血肿、切口感染。

1.4 统计学分析 选用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两两比较行独立样本t检验，同组内比较采取配对样本t检验，组间行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术相关指标比较 两组患儿均成功完成手术。观察组患儿术中出血量、手术时间、术后排气、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿手术相关指标比较（±s）

表2 两组患儿手术相关指标比较（±s）

组别观察组对照组t值P值例数65 65手术时间（min）34.12±17.23 48.24±23.31 3.927＜0.05术中出血量（mL）2.41±1.98 8.97±6.86 7.410＜0.05术后排气时间（h）12.25±4.23 22.32±9.78 7.619＜0.05住院天数（d）4.21±1.87 6.14±3.32 4.083＜0.05

2.2 两组患儿手术前后血清炎性细胞因子变化 两组患儿手术前血清炎性细胞因子各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿术后24 h CRP、IL-6、TNF-α 水平显著高于术前（P＜0.05），术后24 h观察组CRP、IL-6、TNF-α 水平显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿手术前后血清炎性细胞因子变化（±s）

表3 两组患儿手术前后血清炎性细胞因子变化（±s）

注：与术前比较，＊P＜0.05。

组别例数观察组对照组t值P值65 65 CRP（mg/L）术前3.12±1.21 3.45±1.33 1.479＞0.05术后24 h 15.35±5.98*24.42±6.34*8.390＜0.05 IL-6（pg/mL）术前54.32±9.78 52.36±10.41 1.106＞0.05术后24 h 63.78±15.32*76.32±17.34*4.369＜0.05 TNF-α（ng/L）术前123.94±26.35 125.84±26.91 0.407＞0.05术后24 h 134.11±27.24*161.87±27.95*5.734＜0.05

2.3 两组患儿随访情况比较 两组患儿均未见复发病例，两组并发症总发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患儿并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

小儿腹股沟疝是因先天缺陷或后天畸形造成腹腔内脏器突出体表，形成疝的形式，分为斜疝和直疝，其中斜疝较常见，发病率较高，其主要症状表现为食欲不振、排便困难、恶心、呕吐等[6-7]。腹股沟斜疝疝囊较细，外环狭窄，容易引发嵌顿，嵌顿的疝内容物大部分是肠管，此类疾病男孩发病率更高，部分男孩因嵌顿性腹股沟斜疝导致患侧睾丸坏死，部分女孩因嵌顿性腹股沟斜疝导致卵巢及输卵管坏死，若不及时治疗则会增加肠坏死及肠穿孔等并发症发生风险，严重危害患儿生命健康[8]。一般对嵌顿时间在12 小时内，患儿身体情况良好，无重大疾病及感染者，可先进行手法复位治疗，若复位失败则行手术治疗[9]。

本次研究显示，观察组术中出血量、手术时间、术后排气、住院时间较对照组更短，提示腹腔镜疝囊高位结扎术相比传统开放手术可减少术中出血量，术后恢复更快。小儿发育不全，腹股沟短小，耐受能力不如成年人，进行传统开放手术有损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经、输精管及精素血管的风险，术中需解剖腹股沟管各层组织，游离疝囊至腹膜外脂肪后进行高位结扎[10]，但嵌顿发生后，疝囊壁及周围组织水肿粘连，界限模糊，使分离疝囊更加困难，使输精管及精索血管损伤概率加大。同时患儿全麻后腹股沟管及腹壁肌肉松弛，切开疝囊前疝内容物可能会自行还纳，导致不能判断肠管是否损伤及肠管的血运情况，存在二次手术的风险。而腹腔镜手术不破坏腹股沟管解剖结构，镜下可以更全面地探查腹腔脏器及肠管情况，解剖清晰，将误伤、损伤精索血管及输精管、髂腹股沟、髂腹下神经的可能性降到最低，提高了复位成功率，尤其是治疗难度更高的嵌顿疝手法复位，能更好地缩短手术时间，同时在本次手术中将对侧隐匿性疝进行处理，降低了患儿需要进行二次手术的风险。因此腹腔镜手术因复位和结扎位置更高，损伤小，术中出血少，恢复较快，住院时间短。

本次研究显示，手术后24 h观察组患儿血清炎性细胞因子CRP、IL-6、TNF-α水平更低，提示腹腔镜手术高位结扎的创伤更小，对患儿造成的炎症应激损伤更小。CRP 是常用的敏感性炎症指标，感染、炎症、创伤发生后血清CRP 水平迅速升高；TNF-α 是机体炎症反应的起始因子，可直接引起炎性损伤，还能促进IL-6 等促炎因子释放，导致炎症反应程度加重。因腹腔镜手术的切口较小，能避免打开脐环、破坏脐部解剖；在腹腔镜直视下操作，牵线疝气针可以顺利地通过精索、输精管及腹膜间隙，较好地避免了腹腔内脏器损伤。因此腹腔镜手术对患儿机体造成的损伤更小，炎症应激损伤更轻微。本次研究显示，观察组并发症发生率差异无统计学意义，考虑本研究样本量较少，因此期待后续扩大样本量继续研究。

综上，腹腔镜疝囊高位结扎术治疗男性小儿嵌顿性腹股沟斜疝创伤小，并发症更少，具有更高的微创价值。