腹腔镜胆囊切除术对胆结石的临床疗效研究

胡海洲，段万里，詹旭恩

（五华明鑫医院外科，广东梅州 514499）

由于不健康的生活习惯和饮食习惯使胆汁分泌紊乱、成分改变，导致胆汁内有结晶出现，结晶钙化后逐渐变成结石[1]。胆结石多发于女性成年人、不吃早餐类人群，有研究指出，女性患者的发病率占0.9%～10.1%[2]。大多数结石患者在早期无明显症状，病情逐渐加重时，会出现胆绞痛、恶心、呕吐等症状。手术方式分开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜技术是腹部外科应用最多的一种微创手术，与传统开腹手术比较，手术时间短、创伤小、疾病恢复快、并发症少等优点，但手术术野小，对医生技术要求高[3]。基于此，现对80例胆结石患者进行传统开腹手术和腹腔镜胆囊切除术临床疗效研究，对其炎症因子、免疫功能指标及肠黏膜损伤程度进行比较，旨在为临床选取优势方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年12 月至2021 年2 月五华明鑫医院收治的胆结石患者80 例为研究对象，按照随机数字表法分为研究组40 例和对照组40 例，研究组男性21 例，女性19 例；平均年龄（41.3±12.10）岁。对照组男性24例，女性16例；平均年龄（42.3±12.50）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①所有患者均符合《胆石症中西医结合诊疗共识意见》[4]中胆结石的诊断标准；②均具备手术指征；③临床资料完整。排除标准：①合并心肝肾严重疾病者；②有腹部手术史；③有凝血障碍者；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤合并恶性肿瘤以及其他肝胆疾病者。本研究经五华明鑫医院伦理委员会批准，经患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法 ①对照组：行传统的开腹胆囊切除术治疗。具体的操作内容如下：全身麻醉，插管，在右肋缘下取5 cm 斜切口，逐层切开腹壁，观察腹腔内胆囊及其与周围组织粘连情况，并将胆囊壁切开以便减压。采用钛夹夹闭、切断胆囊动脉，再切除胆囊，经切口取出胆囊。最后缝合、消毒。②研究组：行腹腔镜胆囊切除术治疗。具体操作如下：全身麻醉，气管插管。主操作孔在剑突下10 mm 作10 mm 横向切口，插入电凝钩。副操作孔在锁骨中线和肋缘下10 mm处作5 mm切口。建立气腹，在腹腔镜下观察胆囊及其与周围组织粘连情况，分辨胆囊管、胆总管、肝总管，沿胆囊壶腹以电凝钩切开浆膜，沿胆总管方向作钝性分离，夹闭并切断胆囊管，在胆囊三角区钝性分离胆囊动脉，夹钳、切断，切除胆囊。将腹腔冲洗完后，关腹，缝合切口。

1.3 观察指标 ①记录两组患者围术期指标，包括手术时间、术中出血量、下床活动时间、排气时间、排便时间、进食时间以及肠鸣音恢复时间。②于手术前后分别采集两组患者空腹静脉血标本进行检测，将血标本进行离心，离心速度3 000 r/min，离心5 min，取血清，采用全自动生化免疫分析仪(美国强生公司，型号：VIT-ROS4600)以散色比浊法检测血清C-反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG），以酶联吸附法检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。③采用流式细胞仪(美国贝克曼库尔特有限公司，型号：Epics XL)及其配套原装试剂盒检测T 淋巴细胞CD3+、CD4+水平，血液采集方法同②。④Chiu's 分级[5]，评估肠黏膜损伤程度，共5个级别，级别越高肠黏膜损伤越大。消化病生存质量指数（GLQI）[6]量表评估生活质量，总分144分，评分越高生活质量越好。⑤记录患者不良反应情况，包括切口感染、腹部不适、胆管损伤等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期比较

研究组患者的围术期指标均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

表1 两组患者围术期指标比较（±s）

组别对照组研究组t值P值例数40 40手术时间(min)73.4±17.4 45.5±11.2 8.527 0.000术中出血量(mL)72.6±25.5 35.2±18.7 7.480 0.000下床活动时间（h）45.6±15.4 28.5±6.35 6.492 0.000排气时间(h)35.5±17.6 21.5±6.9 4.683 0.000排便时间(d)2.65±0.46 1.42±0.26 14.722 0.000进食时间(d)1.38±0.23 1.15±0.38 3.274 0.002肠鸣音恢复时间（h）23.3±3.1 21.2±2.2 3.493 0.001

2.2 两组患者炎症因子和免疫功能比较

术前两组患者炎症因子和免疫功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前相比，术后24 h 两组患者的炎症因子和免疫功能指标均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组患者的炎症因子水平低于对照组，免疫功能指标高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者炎症因子和免疫功能指标比较（±s）

表2 两组患者炎症因子和免疫功能指标比较（±s）

注：组内与治疗前比较，＊P＜0.05。CRP：血清C-反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；CD3/CD4：T淋巴细胞；IgA：免疫球蛋白A；IgG：免疫球蛋白G。

组别对照组研究组t值P值例数40 40 CRP（mg/L）术前43.50±5.30 43.28±5.41 0.183 0.854术后24h 30.14±3.20*18.50±2.60*17.854 0.000 IL-6（pg/L）术前61.24±8.13 61.37±8.62 0.069 0.944术后24 h 45.17±3.26*31.22±2.68*20.906 0.000 TNF-α（μg/L）术前201.52±48.10 201.18±43.58 0.033 0.973术后24 h 158.36±38.75*119.43±35.42*4.688 0.000组别对照组研究组t值P值例数40 40 CD3+（U/L）术前70.16±6.3 70.45±6.2 0.207 0.836术后24h 58.50±10.4*64.41±6.33*2.550 0.013 CD4+（U/L）术前42.80±3.36 42.65±3.26 0.202 0.839术后24h 25.55±4.70*35.77±3.90*10.583 0.000组别例数IgA（g/L）IgG（g/L）对照组研究组t值P值40 40术前2.17±0.22 2.16±0.22 0.203 0.839术后24h 1.66±0.22*1.90±0.19*5.221 0.000术前11.68±1.77 11.63±1.70 0.128 0.897术后24h 10.12±1.33*11.01±1.42*2.893 0.005

2.3 两组患者Chiu's分级比较

研究组黏膜损伤程度（Ⅰ级19 例、Ⅱ级14 例、Ⅲ级5 例、Ⅳ～Ⅴ级2 例）轻于对照组（Ⅰ级8 例、Ⅱ级10 例、Ⅲ级17 例、Ⅳ～Ⅴ级5 例），两组患者Chiu's 分级分布情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者Chiu's分级比较[例(%)]

2.4 两组患者GLQI量表评分比较

两组患者术前GLQI 量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后研究组GLQI 量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者GLQI量表评分比较（±s）

表4 两组患者GLQI量表评分比较（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05。

组别例数对照组研究组t值P值40 40 GLQI量表评分术前79.60±13.5 78.10±12.4 0.517 0.606术后98.40±21.9*113.26±15.0*3.540 0.001

2.5 两组患者不良反应情况

研究组患者中腹部不适1例；对照组患者中切口感染2 例，腹部不适3 例，胆篓2 例，胆管损伤1例。研究组不良情况总发生率为2.5%，低于对照组的20.0%，两组比较，差异有统计学意义（P＝0.034）。

3 讨论

胆结石患者在治疗方面可以采取胆囊切除和腹腔镜切除。胆囊切除的手术视野大，创伤口也较大，患者耐受力和配合度较低，且容易增加感染风险，腹腔镜胆囊切除术属于一种微创技术，相对于其他治疗方式更有优势[7]。目前临床多数采取手术的方法治疗胆结石，由于两种手术方式各有不同，因此临床上选择一种安全性高、术后并发症少且经济的手术方案尤为重要。

本研究结果显示，研究组患者围术期指标优于对照组，提示相较于传统开腹切除术，腹腔镜切除术可以有效提高临床有效率。腹腔镜切除术是一种微创手术，切口较小，因此出血量会大大减少，小伤口有利于患者术后恢复。腹腔镜具有放大效果，可辅助观察胆囊内情况，使手术视野变得清晰，减少误伤率，提高治疗效果，与传统开腹切除术相比更具有优势[8]。本研究中，研究组患者术后24 h的炎症因子以及免疫功能水平均优于对照组，表明腹腔镜切除术可以更有效地改善炎症因子水平，减少手术对患者免疫功能的抑制和损害。分析其原因可能是腹腔镜切除术切口较少，清晰的视野下可更好地分离胆囊及其周围组织，减少不必要的机体损伤，减轻机体的炎症反应。机体免疫功能作为维持机体平衡和预防疾病的重要功能，在外伤或手术后可表现出不同程度的免疫功能抑制或损害[9]。机体黏膜防御系统主要成分是IgA、IgG等免疫球蛋白相关指标，主要用于调控机体体液免疫；而T 淋巴细胞亚群CD3+、CD4+等主要介导细胞免疫，起到抵抗病毒和调节免疫系统功能的作用[10]。当机体发生免疫失衡时，体内免疫指标水平均下调，易引发疾病。腹腔镜切除术对机体的伤害小于传统开腹手术，故此，研究组患者机体免疫功能损害小。研究组的肠黏膜损伤程度小于对照组，分析原因可能是，腹腔镜的操作孔为0.5～1 cm，极小的操作孔可以减轻患者疼痛，且腹腔镜下视野清晰，操作更精细化，不易损伤腹壁等周围组织。二氧化碳气腹的建立减少了机体炎症和免疫应答，减少了氧自由基的产生，进而减少了细胞膜和膜功能蛋白结构的破坏，避免了肠道上皮细胞功能受损[10]。本研究中，研究组GLQI 量表评分均优于对照组，提示腹腔镜切除术可以提高患者生活质量。腹腔镜切除术的操作简单，切口小，对患者机体刺激小，同时，小的切口对患者的疼痛相对应地减轻，有利于患者术后快速康复，改善生活质量[11]。研究组患者不良反应发生率更低，传统开腹术的手术时间长，切口多，对机体的损伤较大，容易引起切口感染等，腹腔镜切除术可避免诸多不良反应的发生。本研究存在不足之处，因纳入的样本量小，仍需要更大样本的前瞻性研究进一步论证。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石能有效改善患者的围术期指标，有利于患者术后康复，降低炎症反应及提高免疫功能，减轻对肠黏膜的损伤程度，提高患者生活质量，不良反应少，临床价值显著。