标准化病人对(PSPS)的建立及其在耳鼻咽喉-头颈外科全科医学教育的应用

皮静婷，江洪

(重庆医科大学附属永川医院耳鼻咽喉头颈外科，重庆 402160)

0 引言

近年来国内外学者在传统教学方法(LBL)的基础上摸索出了多种教学方法，如：优化整合法、问题为中心教学法(PBL)、团队模式教学法(TBL)、案例教学法(CBL)、多媒体教学法(CAI)和双语教学法等，每种教学方法都有着各自的优势与不足，我们需要因材施教，根据本学院学生自身特点，选择一种适宜的临床实习教学方法。

耳鼻咽喉头颈外科学作为一门临床二级学科，在高等医学院校医学生教学方面有很多特点：①课程内容多，教学时数少；②各解剖部位均有其特殊机能，前期基础医学几乎皆未涉及；③耳、鼻、咽、喉、气管、食管各部位都是腔洞结构，解剖精细，功能复杂，初学者很难直接观察，教学难度大；④因为学习难度大，又是考查课程，容易被学生忽视[1]。鉴于耳鼻咽喉头颈外科繁琐、复杂、抽象、难以掌握等特点，耳鼻咽喉头颈外科学的教学成为了国内外教学改革的热点和难点。

本课题旨在建立耳鼻咽喉头颈外科标准化病人对(paired-standardized patients，PSPs)，应用于全科医学生的临床实习，同时对实习效果进行评价与分析，对这种全新的教学方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2021年5月我院2016级全科医学实习生152名，采用随机、双盲方法将所有学生分成两组，每组76名。试验组男生35名，女生41名，年龄21岁~26岁，平均(23.05±2.95)岁，对照组男生39名，女生37名，年龄22岁~26岁，平均(24.45±2.54)岁。两组学员的性别、年龄的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

采用传统教学方式进行实习带教。老师授课常见疾病，然后老师带教查房典型患者，学生在带教老师指导下接诊患者，进行问诊及体格检查，初步掌握常见病、多发病以及特殊、经典病例的体征和症状。当场由学生结合检查结果进行分析、讨论，做出诊断，鉴别诊断，并提出治疗方案，最后分成小组进行讨论、老师点评。

1.2.2 试验组

采用标准化病人对的教学方式进行实习带教。

(1)编写PSPs 标准病案

带教老师根据耳鼻咽喉头颈外科实习的最新教学大纲及授课要求，结合既往积累的丰富的临床经验，选择耳鼻咽喉头颈外科典型案例，编写PSPs 标准病案。PSPs 标准病案由真实病人和标准化病人(经过系统且严格培训的具有中级及以上职称的医生)组成，配以经典复杂病人系统资料，如电子鼻咽喉镜、耳镜、CT、MRI、纯音听阈、声导抗、ABR、前庭功能检测、病理报告等真实资料作为配对资料，形成PSPs 标准病案。我科初步建立9个PSPs 标准病案:①慢性鼻-鼻窦炎；②变应性鼻炎；③慢性扁桃体炎；④慢性中耳炎；⑤突发性耳聋；⑥阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；⑦喉阻塞；⑧鼻咽癌；⑨喉癌。

(2)教学过程

住院部床旁“接诊”真实病人。实习同学在带教老师的指导下，采集患者的一般资料、现病史、既往史等，然后进行专科查体，初步掌握常见病、多发病的体征和症状。

接诊“标准化”病人。这一阶段学生需完成由学生到医生的角色转化，同时带教老师转化成标准化病人。标准化病人经过系统培训后，能熟知病例的一般资料，如性别、年龄、性格等，能将自己表演成患者，同时将患者症状及模拟体征真实体现。试验组学生3人一组，组长负责问诊标准化病人病史，其他组员补充，3人共同完成查体。随后给学生提供该典型病例相应全套检查结果，学生讨论出该疾病的诊断及鉴别诊断，制定出治疗方案。在这个过程中，学生通过反复训练，逐渐客服了面对真实患者紧张的情绪，能从容面对临床真实患者，并且与患者的沟通技能和问诊技巧也大大的提高了。

1.3 观察指标

(1)教学效果评定：2组学生实习结束后将进行临床技能考核(100分)与理论考核(100分)，临床技能考核包括①病史的采集与病历书写(50分)；②耳鼻咽喉头颈外科专科体格检查(50分)；然后将严格按照自制的评分标准进行评分。

(2)医患沟通能力比较：采用SEGUE量表对两组学生的医患沟通能力进行评估(满分100分)，得分越高，沟通能力越强。

1.4 统计学分析

本研究数据采用SPSS 22.0 软件分析，计量资料用(±s)表示，两组间的数据采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组的临床技能考试成绩和理论考试成绩明显高于对照组，两组间的差异具有统计意义(P<0.05),见表1。

表1 两组学生考核成绩对比(±s，分)

2.2 试验组的医患沟通明显高于对照组，两组间的差异具有统计意义(P<0.05),见表2。

表2 两组学生医患沟通能力对比(±s，分)

3 讨论

标准化病人(standardized patients，SP)是指正常人，经过标准系统化培训后，能准确表现患者临床症状和体征，模拟真实临床情况，扮演患者、充当评估者和教学指导者3种功能。Barrows 教授首次在1964 年开始应用[2]，并由Paulal 教授于1991 年引入我国，成为医学教育改革的研究热点。标准化病人的优点是可解决我国现阶段教学资源短缺的矛盾，通过模拟具有鲜明特点的患者，使学员在学习时将平日里学习到的理论知识应用于 SP 患者上，提升其实际操作水平。SP 模式可规避医学领域中的一些道德伦理问题[3,4,5]。

标准化病人的不足在于：缺少部分具体的难以模仿的症状和体征，如开放性鼻音、耳流脓、颈部包块等，其真实性和生动性及技能训练方面存在不足，在短时间实习期间，学生很难有机会见到典型病人的系统检查资料，为此孔维佳学者[6]提出了“标准化病人对(paired-standardized patients，PSPs)的概念，旨在让学生有更多机会学习典型病例。孔维佳学者[6]总结了PSPs 在临床教学上的优点包括：①保护病人资源，维护病人权益，最大限度地减轻病人的身心痛苦；②解决了经典标准化病人真实性差，没有阳性体征的弊端；③经典复杂病人系统资料：如 CT、MRI、听力检查图、睡眠监测图、内镜检查图等真实资料作为配对资料可使学生在短时间内接触更多经典复杂病例，更重要的是经典复杂病人系统资料的引入使得病例更生动，更确切；④采用医护人员培训标准化病人，解决了训练“标准化病人”要有大量的资金和时间投入，训练成本较高的问题；⑤PSPs 标准化病案的建立也有利于带教老师在临床实习教学中对医学生情况进行评估。因此，PSPs 标准病案的建立及其在临床医学教学实践中的实施应用表明：PSPs 是一种使理论学习与实践有机结合的教学方法。

耳鼻咽喉头颈外科实习的全科医学生经过标准化病人对教学法实践后，采用PSPs教学模式的学生，不管是理论成绩，还是专科技能考核实习效果明显优于传统教学方法，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究提示PSPs教学模式能更好地调动学生自主学习的积极性，保持对本学科的兴趣，显著提高实习生对耳鼻咽喉头颈外科相关理论知识、临床操作技能的理解和掌握程度。PSPs教学模式能更好地引发学生主动思考，提高学生自主分析能力，同时也大大的提高了学生的医患沟通能力及团队协作能力，均有利于学生从课堂理论向临床实践的过渡。

综上所述，在耳鼻咽喉头颈外科的临床实习带教中，通过采用PSPs的教学模式，可提高医学生的临床实践能力及医患沟通，大大提高教学效果。