标准通道经皮肾钬激光肾囊肿去顶减压术20例报告

李强，刘亮程，李伟，杜建平，曹贵华，黄贵闽

(乐山市人民医院泌尿外科，四川 乐山 614000)

0 引言

肾囊肿是肾脏最常见的肾良性占位性病变，比例在70%以上。Terada等[1]研究发现，随着病程的延长，肾囊肿的体积和数量均会增加，且肾囊肿平均每年增大1.9mm左右。肾囊肿>5.0cm或并发腰痛、感染、肾积水等时，或恶变，建议外科治疗[2]。对于肾囊肿外科治疗方式较多，目前报道的有肾囊肿穿刺抽液硬化剂注入、腹腔镜或后腹腔镜下手术、经皮穿刺囊内电切去顶及经皮肾输尿管镜钬激光肾囊肿去顶减压术等[3-8]。经皮肾镜手术(PCNL)早期主要用于治疗巨大、复杂的上尿路结石，随着对技术的深入研究，一些学者发现同期处理肾囊肿合并肾结石可获得良好疗效[9]。故我科利用标准通道经皮肾钬激光肾囊肿去顶减压术治疗20例肾囊肿，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2018年7月至2019年6月行标准通道经皮肾钬激光肾囊肿去顶减压术20例的临床资料。其中男12例，女8例；年龄44~78岁，平均(61±17)岁；左侧8例，右侧12例；囊肿大小5.2~9.0cm，平均(6.9±1.9)cm。上极4例，肾盂旁3例，背侧10例，下极3例。单发15例，多发5例(2枚4例，3枚1例)。临床表现腰部胀痛6例，体检发现14例。所有患者术前均行泌尿系彩超和增强CT明确为单纯性肾囊肿。纳入标准：①肾囊肿直径>5.0cm，或合并感染、腰痛症状，引起肾积水的；②术前增强明确为单纯性肾囊肿的；③肿瘤位于近背侧外生型的或肾盂旁的。排除标准：①肾囊肿合并结石、怀疑恶性等情况的；②不能建立经皮肾通道的如：腹侧、中央型、内生型肾囊肿等。

1.2 方法

全麻。患者取俯卧，腹部垫20cm软垫，头低脚低位，B超定位囊肿后，并选定穿刺点，在超声引导下用经皮肾导引针穿刺进入肾囊肿(图1)，拔除针芯后可见囊液流出即穿刺成功，经穿刺针置入斑马导丝，并使斑马导丝头端在囊肿内盘曲，一步扩张，建立F24标准经皮肾通道，置入StorzF8/9.8输尿管镜，观察囊肿与实质界限，监视下退鞘至囊壁外，可见囊壁与肾周边界(图2)，用剥皮鞘分离肾囊肿壁，助手用异物钳钳夹囊肿壁(图3)，旋转360°并牵拉囊壁至剥皮鞘内，用大功率科医人钬激光(能量0.5~1.0J，频率15~20Hz)将囊壁逐块切除并取出，反复查看囊囊腔及肾实质边缘无明显出血后，留置肾周引流管，退鞘并固定好引流管，结束手术。

图1

图 2

图3

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用±s表示，组间比较使用配对样本t检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

手术均顺利完成，无中转为开放或腹腔镜手术。手术时间45~70min，平均(55±13)min；术中及术后未出现大出血、严重感染、尿瘘及周围脏器损伤等并发症。术后第2d复查彩超见肾周无明显积液及积血等及拔除引流管出院。术后病检符合单纯性肾囊肿。出院后随访3~9个月，随访泌尿彩超或CT未见囊肿复发。

3 讨论

单纯性肾囊肿为肾脏常见的良性占位性病变，通常对于体积较小，无明显症状的肾囊肿，不需要进行外科干预，定期影像复查即可。若囊肿体积较大压迫肾实质，并发相关症状如腰痛、血尿、高血压等时应积极手术治疗。常用的手术方式包括肾囊肿穿刺硬化术、腹腔镜肾囊肿去顶减压术[10]。肾囊肿穿刺硬化术，手术操作简单，创伤小，对术者要求小，学习曲线短，多于局麻下进行；对于高龄患者，身体状况差不能耐受麻醉手术的患者是一个良好的选择；但该手术术后复发率高，仅适用于<8cm[11]，且术中需要使用硬化剂，硬化剂有可能渗到肾周造成感染、损伤周围组织器官，更有造成肾功能损害可能等严重的并发症[12]。上世纪90年代初，随着腹腔镜技术在泌尿外科邻域的广泛使用，Hulbert等[13]首次使用腹腔镜辅助肾囊肿去顶减压术，获得了良好的疗效。该手术不仅可以完整切除囊壁，降低腔内压力，而且可以有效的降低复发率。与穿刺硬化术相比，该术式术后恢复时间较长，需要在全身麻醉下进行，对于一些不能耐受麻醉的患者手术风险较大。随着单孔腹腔镜的发展，有研究报道单孔腹腔镜可以达到腹腔镜同样的疗效，且可获得更好的美容效果，但手术操作要求较高，有可能增加操作通道进行辅助[5]。有学者提出融合穿刺硬化术和腹腔镜手术的优点，刘雍等[3]，使用经皮穿刺囊内入路进行电切去顶减压术，融合上述两种术式优点，具有恢复快、创伤小、疗效好，复发率低等优点。但手术需要置入电切镜，可能对周围组织及肾脏造成热损伤，冲洗液可渗入腹腔造成腹水。

随着经皮肾镜技术不断的成熟和普及。有学者使用经皮肾镜技术同期治疗肾结石和肾囊肿取得了良好的疗效，术后肾囊肿复发率低[14]。杨斌斌等[15]，报道在局麻下行经皮肾输尿管镜肾囊肿去顶术，术中在俯卧位下建立F18-20通道置入输尿管镜在直视下切除囊肿壁，具有较好疗效，随访无复发，术中、术后无大出血，及尿瘘、肾实质或周围脏器损伤等较为严重并发症。不足的是仅报道了此术式应用于<10cm和肾脏背侧的囊肿，且术中可能由于患者的痛感而影响手术。我们采用在全麻建立标准通道行经皮输尿管镜肾囊肿去顶减压术的研究中，有两例患者肾囊肿直径>10CM，均取得良好的效果，随访术后无复发。有研究报道经皮肾镜肾囊肿去顶减压术与腹腔镜肾囊肿去顶减压术的临床缓解率、术后有效率相当[6]。

经皮肾镜肾囊肿去顶减压术，用于治疗单纯性肾囊肿是有效可行的。对于一些年龄较大，身体一般情况较差，不能耐受全麻手术的患者，亦可行局麻下手术，同样是一个良好的选择。通过对20例肾囊肿采用该术式治疗，我们发现该术式存在局限性，即不适用于复杂肾囊肿，位置位于肾脏复侧，中央型的，Bosniak分型为IIF以上的。本次研究选用的是F24标准通道，之所以选择该大通道的目的是：(1)术中更容易分离囊壁，手术视野清楚，可以更好观察巨大肾囊肿与肾实质的界限，避免误伤周围组织。(2)更重要的是便于助手置入异物钳钳夹囊壁，便于囊壁的切割，防止术中主刀器械于助手器械打架等。(3)选取大通道可以保持低压灌注，从而减少肾周积液，灌注液渗入腹腔造成腹腔积液等。早期我们开始行该手术时，为避免出血，选用过F16~18的小通道，但因为术中操作不便，视野不清，常须另建通道辅助或扩更大通道，通过反复的尝试，最后选定F24标准通道最佳，在操作方便的同时，并没有增加出血风险，故我们推荐使用F24标准通道进行手术。

本研究存在一些不足，样本量较少仅纳入了20例进行报道，术后随访6~9个月，对于远期的疗效有待进一步评估，故需要多中心大样本研究进一步证实。本术式对于治疗腹侧的、中央型的、复杂的肾囊肿存在局限性。

综上所述，对于背侧的、肾盂旁的单纯性肾囊肿，经皮肾镜肾囊肿去顶减压术是安全、有效、可行的。通过我院20例采用标准通道经皮肾镜肾囊肿去顶减压术治疗的报道，可以得出，该手术方式可行，且创伤小，术后恢复快，复发率低等优点，是值得临床推广应用的。