基于ADL能力训练方案对老年维持性血液透析患者自理能力及并发症的影响

张莲荷 李秀梅 周巧玲

1.甘肃中医药大学附属医院肾病科血透室，甘肃兰州 730020；2.甘肃中医药大学附属医院肾病科，甘肃兰州 730020

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是尿毒症患者最重要的治疗措施，对控制疾病发展、提高生存质量有重要意义[1]。老年MHD 患者免疫功能低下，对疾病及血液透析知识认知不足，长时间透析治疗会加重患者心理及经济负担，导致其依从性下降，生活自理能力随之下降[2-3]。相关研究指出，血液透析患者自我护理能力越低，病死率越高[4]。由于老年人的生理、心理特点比较特殊，其病情复杂多变，在透析中易引发高血压等多种并发症，影响预后效果。日常生活能力（daily life ability，ADL）指个体能独立生活所需要的基本能力，据此展开全面、细致的训练干预，旨在提高患者生活自理能力及生存质量，该方式已在脑卒中等疾病广泛应用，且取得良好效果[5]。鉴于此，本研究就ADL 能力训练干预方案在老年MHD 患者的应用价值展开探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月甘肃中医药大学附属医院收治的64 例老年MHD 患者作为研究对象。纳入标准：①符合《肾脏病学》[6]诊断标准；②年龄≥60岁；③精神良好、交流无障碍；④透析时间≥3 个月；⑤对本研究知情且同意。排除标准：①脑出血病史者；②合并尿毒症脑病者；③急性肾衰竭者；④恶性肿瘤者。按随机数字表法分为对照组 （32 例） 和观察组（32 例）。对照组中，男22 例，女10 例；年龄61～79岁，平均（67.32±4.28）岁；病程2～6年，平均（4.37±1.05）年；文化水平：小学及以下4 例，初中及高中19 例，专科及本科7 例，本科以上2 例。观察组中，男21 例，女11 例；年龄61～78 岁，平均（67.21±4.19）岁；病程2～6年，平均（4.45±1.09）年；文化水平：小学及以下5例，初中及高中17 例，专科及本科8 例，本科以上2 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经甘肃中医药大学附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规护理，发放MHD 知识手册，于床旁讲解MHD 知识、血液透析原理及规律性血液透析重要性，耐心解答患者疑问，宣教时间10 min/次，2～3 次/周，叮嘱患者遵医嘱用药，戒烟、戒酒，适当运动，定期复查。在此基础上观察组实施ADL 能力训练干预方案，具体措施如下。①环境干预：保证训练室宽敞明亮，温湿度适宜，有辅助及安全设施，患者训练时播放轻松舒缓音乐。②心理干预：由护理人员利用微信平台发送如何调节情绪的文章，叮嘱患者及家属观看。透析前耐心讲解透析知识、透析流程及注意事项，缓解其不安心理，对患者出现的焦虑、抑郁情绪做好疏导、合理宣泄。③饮食指导：根据患者饮食习惯制定合理膳食计划，按照35 kcal/（kg·d）能量、1.2 g/（kg·d）优质蛋白制定每日饮食计划，讲解常用食物的营养含量，告知患者需严格控制钠盐（4～6 g/d）、钾（2～3 g）的摄入量，以防因饮食不当造成心率失常、低血糖。④透析护理：透析时需调节脱水量及速度，按照先小后大、先慢后快原则，以免发生心率加快。血液透析开始时引血血流量以60～80 ml/min 的速度，根据患者耐受逐渐增加血流量，但不宜超过250 ml/min，超滤速度不宜超过800 ml/h。透析时每15 min 巡视患者1 次，一旦患者出冷汗、面色苍白（低血压征兆），立即采取相应措施，以防发生低血压。⑤肌力训练：第1～3 周患者取坐位，根据其手臂力量选择哑铃重量，指导其双手抬举哑铃屈肘至腹部、举高至胸前，如此反复，3～5 次为1 组，5 组/d，4 周后根据患者训练情况逐渐增加训练强度，由最大重复量的40%增加至60%。第1～3 周待患者使用助行器辅助工具站稳后向前慢走3 m，并转身走回椅子坐下，靠在椅背上，休息2 min，3 次为1组，4 组/d，训练中家属陪伴以防跌倒，4 周后步行距离调整为6 m。若患者出现明显胸闷、心绞痛，立即停止训练。⑥日常护理：第1～4 周由护理人员亲身示范洗脸、进食，利用工具示范穿脱衣裤，协助患者洗脸、进食、穿脱衣裤训练，并指导家属护理技巧。第5～8 周由护理人员指导患者根据示范自行进食、洗脸、穿脱衣裤，指出需改进地方，直至患者完全能独立进食、洗脸、穿脱衣裤，部分协助如厕。第9～10 周患者可独立如厕，协助进行平地行走100 m、上下楼梯2 层训练，30 min/次，3 次/d。第11～12 周在前训练基础可独立平地行走，利用手杖辅助工具上下楼梯，45 min/次，3～5 次/d。⑦效果评价：基于ADL 评估量表制定计划，实施干预，效果评价贯穿于自理能力干预训练措施中，对患者起到动态管理。实施前、中、后ADL 评估建档，实施中除帮助患者由易到难、反复练习、逐步强化完成日常生活自理技巧外，根据ADL 评估结果调整训练强度、时间及项目并分阶段、分层次实施干预训练以修正计划，实施完善后评价效果。两组均干预3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的负面情绪、生活自理能力、护理满意度及并发症。①负面情绪：采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[7]，包括精神性、情感障碍等20 个项目，采用4 级评分，共100 分，重度抑郁＞73分；中度抑郁63～72 分；轻度抑郁53～62 分；正常：＜53分。②生活自理能力：采用Barther 指数（BI）[8]，包括进食、洗澡、穿衣、平地行走等，满分100 分，分数越高则生活自理能力越强。③护理满意度：采用纽卡斯尔护理满意度量表（Newcastle nursing satisfaction scale，NSNS）[9]，共19 条目，以5 级评分（1～5 分），非常满意（≥77分）、满意（58～76）、一般满意（39～57）、不满意（≤38 分）。总满意度=（非常满意+满意+一般满意）例数/总例数×100%。④并发症：记录两组的低血糖、低血压、心率失常、脱落发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后SDS、BI 评分的比较

干预前两组的SDS、BI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组的SDS 评分低于干预前，BI 评分高于干预前，且观察组的SDS 评分低于对照组，BI 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预前后SDS、BI 评分的比较（分，±s）

表1 两组干预前后SDS、BI 评分的比较（分，±s）

组别SDS 评分BI 评分对照组（n=32）干预前干预后t 值P 值观察组（n=32）干预前干预后t 值P 值52.94±3.25 46.37±2.16 9.524 0.000 42.75±1.12 51.56±3.24 14.538 0.000 t 干预前两组比较值P 干预前两组比较值t 干预后两组比较值P 干预后两组比较值52.23±3.19 40.54±2.03 17.489 0.000 0.882 0.381 11.126 0.000 42.63±1.08 63.72±4.37 26.503 0.000 0.436 0.664 12.645 0.000

2.2 两组护理总满意度的比较

观察组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组护理总满意度的比较[n（%）]

2.3 两组并发症总发生率的比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

MHD 患者需长期治疗，故其常伴有抑郁、躯体化不适等症状，导致生活不能自理，上下肢肌力下降，严重影响患者日常活动能力[10-11]。自我护理能力下降，患者难遵医嘱血液透析、坚持康复训练，直接对患者生存质量造成不利影响。MHD 患者大多为老年群体，合并糖尿病等多种基础疾病，身体每况愈下，在透析时易发生低血糖等多种并发症，不利于病情转归[12]。常规护理仅开展健康宣教、定期复查，护患联系次数少、时间较短，护理效果有限[13-14]。

本研究结果显示，观察组的SDS 评分及并发症总发生率低于对照组，BI 评分及护理总满意度高于对照组 （P＜0.05），提示ADL 能力训练干预用于老年MHD 患者效果良好。ADL 能力训练干预以ADL 为核心，对患者展开有针对性、系统性护理干预措施，保证护理程序有据可循，提高护理质量。针对性心理疏导及宣教帮助患者更好的认识自身疾病及血液透析，促使患者积极主动配合各项护理措施及血液透析治疗。由于患者不健康饮食，导致病情加重，肌力增加、自理能力的逐步建立，使患者生活自理能力从完全依赖到部分帮助到独立，使患者主动完成日常生活活动，养成健康饮食习惯，以防止低血糖等并发症，以提高透析耐受性，为患者尽早恢复奠定基础[15-16]。在透析中分析可能引发并发症的危险因素，以此为据展开细致干预，控制脱水量、血流量及超滤速度，降低低血压等并发症发生风险，提高透析安全性，改善预后效果。患者自我管理能力随年龄增长明显下降趋势，且上下肢肌力下降是导致日常生活能力下降的直接因素[17-18]。肌力训练采取举哑铃、起立行走等方式，增强MHD 患者四肢肌肉力量，提高心肺功能及身体活动量，定期展开肌力训练能缓解患者疲劳状态，减轻心理压力，缓解负面情绪，为日常生活训练开展奠定基础。在肌力训练中根据患者兴趣爱好增加训练措施，使患者积极参与训练，提高其自信心，在训练中护患交流密切，利于缓解患者负面情绪，拉近护患距离，构建良好护患关系，进而提高护理满意度。ADL 能力训练干预建立较为完善的日常生活训练，循序渐进，帮助患者完成各项日常生活所需基础动作，促进患者积极参与每日训练，使其主观意识及自我行为积极转变，提高生活自理能力，在此基础上加强患者家属生活技能培训，督促患者独立生活，以达到自我管理的目的，进而提高患者治疗依从性，保证其遵医嘱自我护理，有效降低并发症发生风险，利于患者尽早恢复正常生活。ADL 能力训练干预以ADL 评估量表为基础，并贯穿于整个护理中，对患者起到动态管理，再根据患者耐受情况，逐步强化训练措施，使其完成日常生活自理，在促进患者合理营养和生活行为等方面有重要意义。本研究通过加强对患者及家属教育培训，保证患者在住院期及居家获得全面监督和指导，可有效提高患者的自理能力和独立性，进而提高患者进行训练的参与感及自理能力逐步提升成就感，促使其以积极乐观心态完成各项训练措施。

综上所述，ADL 能力训练干预能减轻老年MHD患者的抑郁情绪，提升生活自理能力，降低并发症发生风险，提高护理满意度。