Wiltse入路减压固定融合术治疗腰椎间盘突出症的临床效果

郑豪芬 郑豪侠 黎冠臻 苏 健 马贵初

广西壮族自治区钦州市中医医院骨伤科，广西钦州 535099

腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘的髓核、软骨板、纤维环发生程度不一的退行性改变，加之外力因素作用，导致椎间盘纤维环发生破裂，髓核组织突出，压迫或刺激了相邻的脊神经根，致使腰部产生疼痛感、下肢麻木等系列症状[1]。本病多发于腰5、腰4～5及骶1，高达95%，对患者的身体健康与生活质量造成严重的不良影响[2]。随着社会生活压力的增加与生活习惯的改变，腰椎间盘突出症的患病率逐年升高[3]，越发受到临床的关注。临床中，通常采用减压固定融合手术治疗腰椎间盘突出症，常规后正中入路能有效地缓解该病症，但手术损伤较重，不利于患者术后恢复；而椎旁肌间隙（Wiltse）入路具有手术损伤小与出血少的特点，契合微创理念，被广泛用于胸腰椎疾病的治疗中。本研究选取80 例腰椎间盘突出症进行分组，探讨应用Wiltse入路减压固定融合的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月至2020年7月钦州市中医医院骨伤科收治的80 例腰椎间盘突出症患者的临床资料，按照手术方法分为对照组与干预组，各40例。对照组中，男22 例，女18 例；年龄42～67 岁，平均（53.84±6.49）岁；其中26 例表现出腰痛症状，20 例下肢表现出神经症状；26 例单节段手术治疗，14 例为双节段手术治疗。干预组中，男25 例，女15 例；年龄43～65 岁，平均（54.38±6.57）岁；其中32 例表现出腰痛症状，24例下肢表现出神经症状；20 例单节段手术治疗，20例为双节段手术治疗。两组的年龄、性别、表现症状、手术节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经钦州市中医医院伦理委员会审核批准进行。纳入标准：①经X 线、CT、MRI 等检查确诊为腰椎间盘受突出症；②超过3 个月的保守治疗未取得较好的效果；③依旧存在腰痛症与下肢症状，对日常生活造成不良影响；④临床病历资料完整；⑤患者对本研究知情且自愿参与。排除标准：①存在手术禁忌证者；②椎体的先天发育存在异常；③骨质严重疏松者；④腰椎有既往手术史；⑤椎体肿瘤或腰椎骨折。

1.2 方法

两组患者均采用全身麻醉，待麻醉生效之后进行气管插管，协助其采取俯卧体位，悬空其腹部，使用C形臂X 线机协助确定其手术间隙，然后做好消毒与铺巾。

对照组选择后正中入路进行减压固定融合治疗，从后正中行切口，然后沿着棘突两侧将腰背筋膜切开，剥离骨膜下的椎旁肌，将双侧关节突与关节外侧显露出来，再用椎弓根螺钉固定双侧，对症状侧的椎板进行开窗减压，并于椎间植骨进行融合[4]。完成手术之后放置引流装置，保持1～2 d，在术后1 周之内鼓励患者在腰围的辅助下开始下床活动与功能训练，12周之后将腰围去掉，恢复其日常生活，叮嘱其不可剧烈活动或重体力劳动，并在术后1、6 个月进行复诊[5]。

干预组采用Wiltse 入路进行减压固定融合治疗，从后正中行切口，然后从浅筋膜位置下进行分离，再按术前使用MRI 测量多裂肌与棘突的间距将腰背筋膜切开，确定多裂肌与最长肌的肌间隙，然后沿着间隙进行钝性分离，直至将手术节段的横突、关节突与椎板显露出来，用椎弓根螺钉固定双侧，经椎间孔对症状侧减压，并于椎间植骨进行融合。完成手术之后放置引流装置，保持1～2 d，在术后1 周之内鼓励患者在腰围的辅助下开始下床活动与功能训练，12 周之后将腰围去掉，恢复其日常生活，叮嘱其不可剧烈活动或重体力劳动[6]，并在术后1、6 个月进行复诊。

1.3 观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后疼痛程度、恢复情况。使用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS） 评价患者术后3、14 d 的切口疼痛程度[7]，其中0 分为无痛；3 分以下为能忍受的轻微疼痛；4～6 分为尚可忍受的疼痛，但影响睡眠；7～10 分为难以忍受的强烈疼痛，影响睡眠与食欲。使用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价患者腰腿痛术前1 d 及术后1、6 个月的功能情况[8]，其中0～20%为轻度功能障碍，＞20%～40%为中度功能障碍，＞40%～60%为重度功能障碍，＞60%～80%为严重的腰背痛，＞80%～100%为需要卧床休息或者症状十分严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料转化后用均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；计数资料以频数或百分率表示，数据比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的比较

干预组的手术时间短于对照组，术中出血量与术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术情况的比较（±s）

表1 两组患者手术情况的比较（±s）

组别例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml）对照组干预组t 值P 值40 40 133.62±17.59 125.43±15.47 2.21 0.03 328.45±84.73 213.85±72.98 6.48 0.00 91.37±58.72 65.05±30.12 2.52 0.01

2.2 两组患者术后切口疼痛程度的比较

两组术后14 d 的VAS 评分均低于本组术后3 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组术后3、14 d 的VAS 评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后VAS 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者术后VAS 评分的比较（分，±s）

组别例数术后3 d术后14 dt 值P 值对照组干预组t 值P 值40 40 6.23±0.75 4.62±0.58 10.74＜0.01 4.05±0.49 2.43±0.57 13.63＜0.01 15.39 16.18 0.00 0.00

2.3 两组患者手术前后腰腿痛术后恢复效果的比较

两组术前1 d 的ODI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1、6 个月的ODI 均低于本组术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预组术后1、6 个月的OD 低于同期对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后腰腿痛术后ODI 的比较（%，±s）

表3 两组患者手术前后腰腿痛术后ODI 的比较（%，±s）

与本组术前1 d 比较，aP＜0.05

组别例数术前1 d术后1 个月术后6 个月对照组干预组t 值P 值40 40 59.37±9.84 60.58±10.06 0.54 0.59 47.25±5.97a 36.42±6.29a 7.90＜0.01 11.24±5.79a 8.36±4.71a 2.44 0.02

3 讨论

在正常的生理状态之下，椎旁肌有助于维持脊柱整体的稳定性[9]。因此，临床治疗腰椎间盘突出症时应尽量减少对椎旁肌的损伤，这有利于患者术后恢复。Wiltse 入路是从多裂肌与最长肌之间的自然间隙钝性分离进入，无需将椎旁肌剥离、牵开，可减轻多裂肌的损害，保留其生理功能[10-11]。

本研究结果显示，与后正中入路的对照组比较，Wiltse 入路的干预组的术中出血量与术后引流量更少，与张俊等[12]的研究结果基本相符。原因可能是Wiltse入路减小了椎旁肌损伤，且椎旁肌可自行闭合，进而减少术后引流量；而后正中入路需要剥离骨膜下的椎旁肌，造成大量失血，同时也导致术后引流量增大。此外，Wiltse 入路对椎旁组织所造成的损伤更小，术后疼痛可更快地缓解。本研究中，干预组术后3、14 d 的切口疼痛VAS 评分低于对照组（P＜0.05），与包同新等[13]的研究结果基本一致；干预组患者术后第3 天在腰围的辅助下下床活动，进行一些简单的功能训练，促进其腰腿痛的康复，结果显示干预组术后1、6 个月的ODI 低于对照组（P＜0.05），与延靖蕾[14]的研究结果相符，提示Wiltse 入路手术能够取得更好的恢复效果。本研究结果还显示，Wiltse 入路较后正中入路的手术时间更短（P＜0.05），可能是因为Wiltse 入路是从自然间隙钝性分离进入到病变的椎板间隙，然后固定双侧，进入方式的阻碍性更小[15]，需要注意事项更少，从而缩短了手术时间。

本研究结果显示，减压固定融合治疗腰椎间盘突出症时应用Wiltse 入路可极大地优化手术时间，减少术中出血量、术后引流量，缓减疼痛程度，改善ODI等指标，利于患者恢复健康。但本研究选取的病例较少，研究数据存在一定误差，以后的研究中应当增加病例数量，以获得更加准确的研究结果，为临床治疗提供更加可靠的参考依据。

综上所述，在腰椎间盘突出症的治疗中应用Wiltse入路减压固定融合治疗不仅能够缩短手术时间，减少术中出血量与术后引流量，还能降低术后腰腿痛疼痛评分及ODI，促进患者恢复健康，值得广泛应用。