早期低热量营养支持在轻型高脂血症胰腺炎中的应用

涂云帆 林佩雯

厦门大学附属第一医院急诊科，福建厦门 361001

近年来，全球的高脂血症胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）发病率呈上升趋势[1-2]，与其他类型的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）比较，其严重程度更高，预后更差[3]。指南建议AP 患者应尽早实施肠内营养（enteral nutrition，EN）或肠外营养（parenteral nutrition，PN）[4]。目前认为急性疾病早期应用允许性低热量营养支持（＜70%目标值），3 d 后逐渐增加至正常量[5-6]。德国临床营养医学协会（Deutsche-Chinesische Gesellschaft für Medizin，DGEM）推荐非肥胖重症患者在疾病急性期每日热量摄入24 kcal/kg，肥胖者每日热量摄入应控制在11～14 kcal/kg[7]，后者仅为前者的45.8%～58.3%。同时AP 相关的国内外指南未提出具体的目标营养量，特别是HLAP 的患者中，超重、肥胖者居多，这类患者自身能量储备过剩、血脂过高，限制能量给予能否促进血脂下降，从而减轻炎症反应缺乏针对性的研究。基于此，本研究探讨在HLAP 早期给予低热量营养支持治疗轻型HLAP的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至11月厦门大学附属第一医院急诊科收治的46 例轻型HLAP 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为标准热量组和低热量组，每组各23 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准（审批号：KYH2019-042），患者均签署知情同意书。纳入标准：患者符合指南中HLAP 的诊断标准[8]，即符合以下3 项标准中的2 项：①急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和/或血清脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍；③CT/MRI 示AP 典型影像学改变（胰腺水肿或胰周渗出积液），同时血清三酰甘油（triacylglycerol，TG）≥11.3 mmol/L。排除标准：①胆源性、酒精性及其他原因引起的AP 患者；②合并严重心肺功能不全等基础疾病者；③妊娠期女性；④资料不全者。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别性别（例，男/女）年龄（岁）BMI（kg/m2）标准热量组低热量组χ2/t 值P 值19/4 17/6 0.475 0.721 37.35±5.50 37.04±10.29 0.13 0.901 25.42±4.07 26.48±2.86 1.02 0.315

1.2 方法

两组患者入院后均根据AP 诊治指南[8]行常规治疗（禁食水+早期营养、抑酸、抑酶、补液、降脂等），并采用相同的营养支持途径：禁食水期间采用100%PN，即通过外周深静脉输注10%～20%的葡萄糖（石家庄四药有限公司；生产批号：2010132007），输注速度150 ml/h；非禁食水期间按热量占比采用70%PN+30%EN，EN 采用鼻空肠管鼻饲肠内营养混悬液（纽迪希亚制药无锡有限公司；生产批号：1112479035），输注速度25 ml/h。入院后，前3 d 标准热量组每日给予总热量24 kcal/kg，低热量组每日给予总热量11 kcal/kg，3 d 后两组患者每日均给予标准热量24 kcal/kg.

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者营养支持前及支持3 d 后的疗效指标、胃肠功能恢复时间、低血糖发生情况及预后指标。①疗效指标包括血清TG、淀粉酶（amylase，AMY）、脂肪酶（lipase，LIP）、C 反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、降钙素原（procalcitonin，PCT）。②胃肠功能恢复情况包括腹痛腹胀缓解时间、首次排气或排便时间、肠鸣音恢复至5 次/min 时间，其中肠鸣音确定方法为入院后每隔8 h进行腹部听诊器听诊，并记录肠鸣音次数。③低血糖是指末梢血糖＜2.8 mmol/L，入院后每隔4 h 检测1 次末梢血糖，任意时间内出现血糖＜2.8 mmol/L 视为低血糖发生。④预后指标包括严重度进展情况、病死情况及住院时间。严重度进展情况包括进展至中度重症急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），以指南[8]中的诊断标准为标准。病死情况是指入院后因病情导致死亡的情况。住院时间是指从出院到入院的天数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效指标的比较

治疗前，两组患者的TG、AMY、LIP、CRP、IL-6、PCT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，两组患者的TG、AMY、LIP、CRP、IL-6 均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的PCT 与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 d 后，低热量组患者的TG、CRP、IL-6 低于标准热量组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的AMY、LIP、PCT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者疗效指标的比较（±s）

表2 两组患者疗效指标的比较（±s）

组别TG（mmol/L）AMY（U/L）LIP（U/L）CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）PCT（mg/L）标准热量组治疗前治疗3 d 后t 值P 值低热量组治疗前治疗3 d 后t 值P 值21.00±3.21 6.78±1.72 9.05＜0.05 174.05±23.12 55.15±10.21 59.50＜0.05 328.41±58.75 71.30±11.38 16.18＜0.05 65.19±36.45 45.68±30.78 2.38＜0.05 75.29±58.02 52.78±56.24 3.41＜0.05 0.19±0.04 0.13±0.01 0.58＞0.05 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗3 d 后组间比较值P 治疗3 d 后组间比较值20.06±15.68 2.27±2.34 11.25＜0.05 0.52＞0.05 2.15＜0.05 165.20±32.59 59.05±11.15 33.01＜0.05 1.25＞0.05 1.32＞0.05 321.58±60.12 72.32±10.98 15.82＜0.05 0.38＞0.05 1.56＞0.05 61.59±42.60 23.01±17.47 3.15＜0.05 1.21＞0.05 10.32＜0.05 73.22±46.72 24.45±24.78 3.92＜0.05 1.29＞0.05 9.85＜0.05 0.17±0.04 0.12±0.01 1.46＞0.05 0.18＞0.05 0.15＞0.05

2.2 两组患者胃肠功能恢复情况的比较

两组患者的腹痛腹胀缓解时间、首次排气或排便时间、肠鸣音恢复至5 次/min 时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者胃肠功能恢复情况的比较（d，±s）

表3 两组患者胃肠功能恢复情况的比较（d，±s）

组别腹痛腹胀缓解时间首次排气或排便时间肠鸣音恢复至5 次/min 时间标准热量组低热量组t 值P 值4.57±2.42 3.83±1.70 1.197＞0.05 4.30±2.01 3.78±1.59 0.975＞0.05 2.70±1.46 2.65±1.27 0.108＞0.05

2.3 两组患者的低血糖发生情况

治疗期间，两组患者均未发生低血糖现象。

2.4 两组患者预后情况的比较

标准热量组出现疾病进展至MSAP 的发生率（13.04%）与低热量组（8.70%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.22，P＞0.05）。两组均无病例进展成SAP 或病死情况。低热量组患者的住院时间[（8.78±2.49）d]短于标准热量组[（11.70±3.83）d]，差异有统计学意义（t=3.059，P＜0.05）。

3 讨论

高TG 导致AP 的发病机理包含其分解产物游离脂肪酸对胰腺的毒性作用、胰腺微循环障碍等[9]。血清TG 水平与HLAP 的严重程度有关[10]，其降至5.65 mmol/L 以下可延缓病情发展[11]。所以，快速降低血清TG 水平是治疗HLAP 的关键所在[12]。贺承健等[13]的研究结果显示HLAP 早期给予低热量营养可使患者的血脂呈逐步降低趋势。本研究结果显示，治疗3 d后，低热量组患者的TG、CRP、IL-6 低于标准热量组，住院时间短于标准热量组，差异有统计学意义（P＜0.05），其原因考虑如下：短期饥饿时，糖原耗尽，脂肪作为能量储存物质被动员分解产生能量[14]。限制机体能量摄入可以较快启动脂质代谢，降低血清TG 的水平，从而促进炎症控制[15]。CRP 作为急性时相蛋白，其水平反映胰腺细胞损伤程度。IL-6 是一种具有促炎作用的细胞因子，其水平在炎症发作时明显升高，炎症控制后会迅速下降[13]，故CRP、IL-6 水平变化一定程度地反映AP 炎症情况变化。在血TG 下降、胰腺炎症控制的情况下，CRP、IL-6 也随之下降，最终促进了HLAP 患者的康复。

PCT 是一种次级炎症因子，其变化对AP 病情的判断有重要意义[16]。本研究结果显示，两组患者治疗3 d 后的PCT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），原因考虑如下：PCT 是反应AP 是否合并全身感染的重要指标[17]，但轻型HLAP 一般为无菌性炎症，早期通常不合并感染，所以此时PCT 的升高程度及变化程度可能并不大。本研究结果还显示，两组患者治疗3 d 后的AMP、LIP 的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其原因考虑如下：AMY 或LIP 升高3 倍以上时，需考虑AP，但其活性高低与病情严重程度无关[8]。本研究中，仅有17.40%（8/46）的患者AMY 超过正常值3倍，其可能原因为HLAP 患者的血浆中存在抑制AMY 的活性因子[18]，所以在相对低浓度的AMY、LIP 的情况下，其浓度变化的程度也相对较小。因此，低热量营养支持的疗效并不能体现在AMY、LIP 的变化上。

目前国际上对于AP 患者早期开放EN 以促进胃肠道功能恢复已达成共识。本研究结果显示，两组患者的腹痛腹胀缓解时间、首次排气或排便时间、肠鸣音恢复至5 次/min 时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），原因考虑如下：本研究中EN 中的热量只占总热量的30%，两组实际热量差别仅为3.9 kcal/kg。因此，小差别的EN 热量营养支持不对胃肠功能恢复引起明显影响。在本研究中，两组患者均未发生低血糖现象。一是由于AP 中的全身应激反应及胰岛功能受损引起高血糖；二是由于HLAP 患者通常合并超重、肥胖，这类患者自身能量储备充足，对外源性的能量需求较低，所以短期低热量支持一般不会引起低血糖的情况。

综上所述，对轻型HLAP 患者，早期给予低热量营养支持能促进血清TG 下降，改善炎症情况，缩短住院时间，同时不影响胃肠功能恢复及增加低血糖风险，是一种安全有效的营养支持方式，该研究结果为HLAP 患者的营养方案选择提供一定的参考。但是，本研究为小样本量研究，所以未观察到不同营养支持对轻型HLAP 进展成MSAP/SAP 的发生率及病死率有差别，对于低热量营养支持的近远期疗效仍需进一步大样本的前瞻性研究支持。