社区医师头晕/眩晕知识培训效果评价

王 爽，王丽娟，刘 荧，王红霞，吕 娜，刘 欣

头晕/眩晕是一种临床症状，涉及多学科的疾病，同样的头晕/眩晕表现可由多种疾病引起，同一种疾病不同时期也可有多种头晕/眩晕表现。2015年，我院对全科医师进行眩晕知识培训摸底调查，发现诊疗水平较低，诊断不规范、治疗不精准，临床常以“脑供血不足”给予对症治疗。现阶段，我国实行分级诊疗，许多头晕病人首诊于社区医院，但目前社区医师多数未接受过长期、系统的正规头晕/眩晕知识及技能培训，极大影响病人的诊治及预后。本研究旨在评价参与头晕/眩晕知识培训的社区医师培训前后效果，以期为规范提高社区医师头晕/眩晕诊疗能力提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 将来自北京市海淀区8所社区医院的42名社区医师作为研究对象，所有研究对象均自愿参与培训及考核，并完成问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 培训内容及方法 由中关村医院神经内科负责组织培训，培训老师全部具有高级职称及丰富的头晕/眩晕教学经验，同时发放培训教材及视频材料。培训内容涉及前庭解剖病理生理知识、头晕/眩晕问诊、头晕/眩晕查体、病例分析、良性阵发性位置性眩晕(耳石症)诊治5大部分，包括理论及技能操作培训，于2018年及2019年各进行1次培训。期间建立微信群，对学员进行学习督导，针对疑问进行探讨交流。

1.2.2 考核方法 采用理论试卷与临床技能结合的方式，对培训前及培训后对医师进行考核，内容涉及培训的5大部分，每部分为20分，共100分。考核结束对培训医师进行问卷调查：您认为哪部分对社区医师临床工作帮助最大？

2 结 果

2.1 研究对象基本资料 共纳入42名社区医生，年龄26～53(37.45±7.37)岁；男12名(28.6%)，女30名(71.4%)；医师7名(16.7%)，主治医师19名(45.2%)，副主任医师10名(23.8%)，主任医师6名(14.3%)。将培训医师主治及以下职称设置为中级职称组(26名)，副主任及以上职称设置为高级职称组(16名)。

2.2 社区医师培训前后头晕/眩晕成绩比较(见表1)

表1 社区医师培训前后头晕/眩晕成绩比较(±s) 单位：分

2.3 不同职称社区医师培训前后成绩比较(见表2)

表2 不同职称社区医师培训前后成绩比较(±s) 单位：分

2.4 社区医师对培训的认可度 社区医师认为，耳石症诊治对临床最有帮助的医师为22名(52.4%)，病例分析对临床最有帮助的医师为8名(19.0%)，问诊对临床最有帮助的医师为6名(14.3%)，查体对临床最有帮助的医师为6名(14.3%)。

3 讨 论

头晕/眩晕诊治涉及多个学科，疾病原因可达100余种，常见的临床疾病包括耳石症、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭阵发症、突聋、持续性姿势感知性头晕、后循环梗死等，约覆盖80%的疾病谱。通过规范的问诊及床旁查体70%以上的眩晕疾病可明确诊断[1]。因此，该病症状规范诊疗有利于在社区推广的培训。近年来，我国陆续更新了相关指南及专家共识，包括《眩晕诊治多学科专家共识》[1]、《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》[2]等，眩晕诊治水平较过去有所提高，目前多数医学生在校期间未接受过系统规范的眩晕问诊及查体培训，眩晕查体相较于内科及神经专科查体有较大区别，社区医生诊断眩晕水平较低。Geser等[3]通过对瑞士苏黎世大学医院的眩晕平衡疾病多学科会诊中心确诊的951例头晕/眩晕病人进行分析，结果表明，社区医师眩晕诊断水平与多学科会诊中心专家相比差异较大。随着我国分级诊疗的逐步推进，社区医生在基层诊疗会诊治大量的眩晕病人，这要求基层社区医生不断提高自身对眩晕类疾病的诊疗水平[4]。我院神经内科自2015年以来开展眩晕诊疗工作，从基础理论、临床技能方面对全科、专科病例进行讨论，形成了眩晕方面的教学特色，而且我院为海淀区全科教学基地，每年培训大量社区医师。本研究针对北京市海淀区8所社区医师进行2次培训，从5大部分全面提高医师头晕/眩晕诊治技能，培训前后进行考核，为今后的社区医师培训工作提供参考。

第1部分主要为培训前庭解剖及病理生理知识，包括前庭外周、前庭神经传导通路、前庭中枢结构及生理功能、Ewald第一定律(半规管受刺激出现的眼震，眼震旋转平面与受刺激半规管平面一致)及第二定律(内淋巴向水平半规管的壶腹部运动引起水平半规管毛细胞兴奋，远离壶腹部运动引起毛细胞抑制)[5]。通过眩晕解剖及病理生理学知识的培训，学员根据体征定位诊断，进而区分周围性眩晕与中枢性眩晕。此部分知识为头晕/眩晕的基础知识，对深入学习至关重要。本研究结果显示，培训前平均成绩较低，培训后成绩提高。问卷调查中无医师认为该部分对临床帮助最大，考虑与重视程度不足有关。今后培训中应强调该部分的重要作用，深刻理解解剖基础知识。

第2部分、第3部分为头晕/眩晕问诊及查体。问诊部分强调6问，起病方式、持续时间、发作类型、诱发因素、伴随症状、既往病史。内容涉及具体如何问诊，出现异常临床如何给予讲解。查体的重点内容为在前庭眼动系统及前庭脊髓系统及临床意义，对既往内科查体涉及不到的眼震、平滑跟踪、扫视、甩头、踏步试验等重点讲解。对这两部分进行操作演练，培训前后采取理论及实际操作方式进行考核。本研究结果显示，培训后这两部分成绩均大幅提高，尤其是问诊部分较查体提高更多，考虑与问诊部分对临床医师相对简单，查体对社区医生来说为新内容，掌握相对困难有关。问诊和查体为头晕/眩晕诊治的基本内容，这部分内容对临床帮助较大，问卷调查显示两部分均有14.3%的医师认为对临床帮助最大。

第4部分为病例分析，主要培训疾病涉及前庭性偏头痛，是继耳石症之后，引起反复发作性眩晕的第二大常见原因[6]。社区内40～54岁女性年患病率达5%[7]。培训内容参照《前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)》[8]、梅尼埃病培训内容参照《梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)》[9]，前庭阵发症培训内容参照国际巴拉尼协会诊断标准[10]制定。以上疾病为发作性前庭综合征，该类疾病可防可治，社区医师掌握后可在社区医院给予诊治。急性前庭综合征培训内容主要为前庭神经元炎及后循环缺血，主要涉及如何鉴别两类疾病，社区医师发现该类疾病后可将病人及时转诊至上级医院，尤其是恶性眩晕的识别。慢性前庭综合征培训持续性姿势-感知性头晕是一种慢性前庭功能障碍性疾病，参照国际巴拉尼协会诊断标准[11]。本研究发现培训前较多医师将其诊断为梅尼埃病、脑供血不足、颈性眩晕等，有些无明确诊断标准，甚至有错误的诊断，培训后该部分成绩提高较大，社区医师掌握了基本的眩晕诊治疾病谱，19%的医生认为部分培训对临床帮助最大。

第5部分重点为耳石症诊治理论及操作培训考核。耳石症占所有眩晕病人的50%以上，发病率为107/10万[12]。由于该病发病率高，社区常见，且治疗方法简便，所以该部分为重点培训内容。理论方面参照相关指南[9]，主要培训内容为位置试验及各种手法复位，这部分培训后得分最高。一项研究显示，社区医生接受良性阵发性位置性眩晕培训，可提高诊断水平对良性阵发性位置性眩晕病人的治疗，接受培训的社区医生可达到较高的诊断水平[13]。超过50%的医师认为该部分内容对临床最有帮助。

本研究结果显示，高级职称组考核成绩总分培训前后均高于中级职称组。鞠奕等[14]研究显示，住院医师和主治医师组对头晕/眩晕的相关知识掌握程度低于副主任医师和主任医师组(P<0.001)。本研究结果显示，培训后，两组问诊、查体及病例分析比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示经过培训后，中级职称组头晕/眩晕临床技能及病例分析能力与高级职称相当。

综上所述，有必要对社区医师进行头晕/眩晕知识的培训，培训后成绩显著提高。社区医师认为耳石症诊治培训最有必要，对临床帮助最大，不同职称医师掌握的知识有所差别，可进行分层培训。本研究样本量有限，培训次数偏少，考核存在一定主观性，结果有待进一步研究证实。