五禽戏对慢性阻塞性肺疾病病人肺功能干预效果的Meta分析

袁 雷,云 洁,刘芯言,陈艺曦,吴 琪,陈 倩,龚桃林

1.成都中医药大学,四川 610075；2.成都中医药大学附属医院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以小气道病变为主的、持续性呼吸道症状和气流受限的呼吸道疾病，主要表现为呼气性呼吸困难、咳嗽咳痰、桶状胸、杵状指等[1]，属中医学“肺胀、喘证、咳嗽”等范畴。《灵枢·胀论》载：“肺胀者，虚满而喘咳”。随着我国老龄化进程加快，COPD发病率也随之增高[2]。COPD常用治疗方法包括支气管扩张剂、糖皮质激素、祛痰药、长期家庭氧疗以及康复治疗，慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD指南)强调了康复治疗的重要性[3]。由于COPD发病机制尚不明确，目前的治疗手段多围绕增强病人体质、减少复发、延缓病情发展、提高生活质量为主[2]。中医传统功法具有增强病人体质和免疫能力的功效，包括五禽戏、太极拳、八段锦、六字诀等。有研究认为，五禽戏对成年人高血脂和重症机械通气病人的肺功能改善具有良好的干预效果[3-8]。近年来也有研究显示，五禽戏锻炼能有效提高COPD病人肺功能，但目前尚缺乏五禽戏对COPD病人肺功能干预效果的系统评价[9-16]。本研究对相关的随机对照研究进行了Meta分析，为五禽戏在COPD病人肺康复中的推广应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

本研究采用PICOS格式界定纳入标准。P(population，研究人群)：COPD病人。I(intervention，干预措施)：以五禽戏为主要干预措施。C(control，对照)：包括空白对照、常规对照等。O(outcome，结局指标)：以病人的肺功能第一秒钟最大用力呼气容积(the first second forced expiratory volume，FEV1)、FEV1%、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1/预计值(FEV1pred%)、生活质量为结局指标。S(study design，研究类型)：本研究仅纳入随机对照试验(randomized contrlloed trial，RCT)研究。排除标准：非中英文文献、动物实验、重复发表、综述、会议、报刊、无法提取数据、横断面研究以及无法获得全文的文献，干预措施除五禽戏、常规干预外，还联合其他疗法者。

1.2 检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库(WanFang Data)等数据库，检索时限为建库至2020年11月1日。英文检索词包括Qigong、Wuqinxi、Wu Qin Xi、five animal exercises、five animal frolics、frolics of five animal、five-animal boxing、COPD、chronic obstructive pulmonary disease。中文检索词包括五禽戏、慢性阻塞性肺疾病、肺功能、生活质量。检索文献语言为英文或中文。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者分别独立按照纳入与排除标准，对文献阅读题目和摘要进行文献筛选与资料提取，然后交叉核对，若不一致则进行讨论或由第三位研究者进入协助判断并达成一致。数据提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如文献标题、第一作者姓名、发表年份。②纳入研究对象基线特征，如样本量、年龄、性别等。③干预措施，至少一组试验组以五禽戏为干预措施。④结局指标，至少包括FEV1、FEV1%、FVC、FEV1/FVC、FEV1/pred、生活质量中的其中一项。

1.4 文献质量评价

由2名研究者根据Cochrane协作网的工具Review Manager 5.4中的偏倚风险工具对纳入文献的方法学进行偏倚风险评估。主要通过以下几方面评价研究偏倚：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对参与者、研究实施者实施盲法；④对结果评价者实施盲法；⑤结果数据的完整性；⑥研究结果的选择性报告；⑦其他偏倚。依照上述标准对纳入的研究进行“低风险”“高风险”“不清楚”判断。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网的Review Manger 5.4软件对纳入文献进行统计学分析，由于本研究结局指标均为连续性数据资料，所以采用均方差(mean difference MD)及其95%置信区间(CI)表示。研究结果的异质性分析采用χ2检验，若P≥0.10,I2<50%，表示各研究间异质性较小，采用固定效应模型；若P<0.10，I2≥50%，表明各研究间异质性较大，在排除明显临床异质性因素影响后，则采用随机效应模型分析。若研究间异质性太大或有明显临床异质性的研究可进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

经数据库检索共检索到相关文献325篇，去除重复文献36篇，通过阅读题目和摘要后去除279篇，阅读全文10篇，最终纳入8篇RCT，其中英文文献0篇，中文文献8篇[9-16]。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入8项RCT[9-16]的发表年限为2015年—2020年，各研究的样本量为40～120例，共578例；除一项研究[9]未报告年龄外，其余年龄范围为40～90岁；各研究均采用了五禽戏锻炼作为干预方式；除一项研究[15]未描述干预时间外，其余各项研究干预时间为1～6个月；除一项研究[15]未描述干预频次外，其余各项研究的干预频次为每周3～7次；对照组均无运动干预。结局指标至少包含一项肺功能指标。纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果(见图2)

图2 纳入研究的偏倚风险评价比例图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 FEV1

4项研究[10,13-15]以FEV1为结局指标，各研究间异质性较大(P=0.01,I2=73%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组病人FEV1水平高于对照组，两组差异有统计学意义[MD=0.39,95%CI(0.21,0.57),P<0.000 1]。见图3。

图3 两组病人FEV1比较的Meta分析森林图

2.4.2 FEV1%

4项研究[9-12]以FEV1%为结局指标，各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组与对照组比较,FEV1%水平差异无统计学意义[MD=4.41,95%CI(-1.97,10.79)，P=0.18]。见图4。尚不能认为五禽戏能提高病人的FEV1%水平。

图4 两组病人FEV1%比较的Meta分析森林图

2.4.3 FEV1/FVC

8项研究[9-16]以FEV1/FVC为结局指标，各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组病人的FEV1/FVC水平高于对照组，两组差异有统计学意义[MD=10.39,95%CI(5.44,15.35)],P<0.000 1。见图5。

图5 两组病人FEV1/FVC比较的Meta分析森林图

2.4.4 FEV1/pred%

4项研究[12-14,16]以FEV1/pred%为结局指标，各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=95%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组病人FEV1/pred%水平高于对照组，两组差异有统计学意义[MD=8.44,95%CI(0.40,16.48)]，P=0.04。见图6。

图6 两组病人FEV1/pred%比较的Meta分析森林图

2.4.5 6 min步行距离

4项研究[10,12-14]以6 min步行距离为结局指标，各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=93%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组病人6 min步行距离长于对照组，两组差异有统计学意义[MD=63.42,95%CI(34.06,92.79)，P<0.000 1]。见图7。

图7 两组病人6 min步行距离比较的Meta分析森林图

2.4.6 生活质量

共3篇文献[12,14-15]报告了五禽戏对COPD病人生活质量的影响，由于3篇文献分别采用不同的评分方法，故无法进行Meta分析。3篇文献均报道，经过不同时间、不同频次的五禽戏锻炼，试验组生活质量评分显著高于对照组，表明五禽戏锻炼能提高COPD病人生活质量。

2.4.7 亚组分析

4个结局指标的Meta分析均显示了各研究间异质性较高，I2>70%。由于纳入研究的数量有限，FEV1、FEV1%、FEV1/pred% 3个结局指标因均有一个亚组纳入的研究仅有一项无法进行亚组分析。为探讨异质性的可能原因，仅FEV1/FVC可以区分亚组进行亚组分析外，故本研究对FEV1/FVC结局指标进行亚组分析。见表3。

表3 FEV1/FVC不同干预时间、频率亚组分析

3 讨论

3.1 五禽戏对肺功能的影响机制

COPD对病人的日常生活和工作具有很大的影响，研究发现，COPD病人的病情严重程度与其生活质量息息相关，病情越重，生活质量越低[17]，所以控制病情、改善病人的肺功能，提高病人生活质量十分必要。西医在COPD的干预上已经很成熟，但是具有成本高、实行难度大、病人依从性差的缺点[18]。五禽戏作为中医传统功法，在疾病的治疗、康复、养生中发挥着重要作用[18]。陶弘景在《养性延命录》[19]中对五禽戏动作要领有着较为详尽的记载,并提到“夫五禽戏法，任力为之，以汗出为度，有汗以粉涂身，消谷食，益气力，除百病，能存行之者，必得延年。”五禽戏通过模仿5种动物虎、鹿、熊、猿、鸟的动作形态来调理气血及脏腑功能，具有趣味性且易操作的优点，易于被病人接受。五禽戏中的五禽虎、鹿、熊、猿、鸟分别与人体的肝、肾、胃、心、肺5个脏腑相对应，适当强度的五禽戏锻炼可以起到疏肝理气、舒筋活络、补肾益气、调和脾胃、充实四肢、养心充脑、益智开窍、补肺宽胸、通畅气机的作用[20]。

3.2 五禽戏对肺功能的影响

本研究综合评价五禽戏对COPD病人肺功能的影响，共纳入8项研究，均以五禽戏为运动干预方式，对照组无运动干预，干预时间和干预频次不尽相同。方法学质量评价结果显示纳入的研究方法学质量较低；Meta分析结果显示，与对照组相比，五禽戏锻炼可明显提高病人的FEV1、FEV1/FVC和6 min步行距离，差异有统计学意义；五禽戏锻炼还可提高病人FEV1/pred%水平，两组比较差异有统计学意义。

3.3 五禽戏干预时间及频次对肺功能的影响分析

亚组分析显示，不同干预时间的五禽戏锻炼可提高COPD病人肺功能，干预时间≤3个月亚组异质性有所降低，但干预时间>3个月具有更明显的改善效果，说明较长时间的五禽戏锻炼可能更能改善COPD病人的肺功能。不同干预频率的五禽戏锻炼可提高病人的肺功能，干预频次<7次/周不能改善病人肺功能，差异无统计学意义，原因可能是：五禽戏中鸟戏主肺，鸟戏主要是上肢开合升降运动，这些动作可以牵拉肺经，起到调理肺经功能的作用，促进肺吐故纳新、增强呼吸功能，但由于锻炼时间较短、频次较少，故未能改善病人的FEV1%。干预频次≥7次/周能有效改善病人肺功能，说明较高的干预频率对改善病人肺功能作用较大。

3.4 异质性来源

亚组分析显示，干预时间的长短和干预频次的不同可能是异质性的主要来源。但由于纳入的研究包括不同年龄段、不同性别构成的COPD病人，导致五禽戏锻炼的干预时间、干预频次无统一标准，纳入研究中的4项结局指标由于测量工具及方法的不同，也可能是组内、组间的异质性的来源。

3.5 文献质量评价

偏倚风险评价结果显示，本研究纳入的文献质量中等。原因可能与纳入研究的随机设计方案不够严谨、病例数较少以及在临床试验中难以做到随机和盲法有关。但所有纳入的研究在结果上均一致显示适当的五禽戏锻炼可以改善COPD病人的肺功能,认为对COPD病人的肺康复有较好的疗效。

3.6 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性，表现在：①本研究仅纳入了中文文献，可能存在选择偏倚。②盲法偏倚可能造成选择偏倚。③本研究的结果显示五禽戏能改善COPD病人肺功能，但是各研究间具有高度异质性，可能影响研究结果的效力。因此，尚需大样本、高质量的RCT将病人的性别、年龄、病程及辨证分型等进行分层研究，为临床提供更科学、更有针对性的循证依据。

4 小结

综上所述，五禽戏对COPD病人肺功能有一定的改善作用，尤其是FEV1、FEV1/FVC，但对FEV1%无明显改善作用。在临床工作中应指导COPD病人进行五禽戏锻炼，医护人员可借助微信、QQ以及专科健康教育APP等互联网平台，制作适用于病人锻炼的五禽戏练习视频指导病人进行锻炼。医护人员应定期评价病人进行五禽戏锻炼后的效果，督促病人养成长期锻炼的好习惯，提高五禽戏锻炼的依从性和COPD的自我管理能力[21]，从而发挥五禽戏在改善COPD病人肺功能、提高生活质量等方面的积极作用。