PDCA循环管理模式结合针对性护理干预在完全胸腔镜下心脏手术围术期的应用效果评价

肉孜姑丽·艾克木，邢 娟，盖 宁，徐学增,阿布都乃比·麦麦提艾力

（1新疆医科大学第一附属医院心脏外科，乌鲁木齐 830054；2中国人民解放军空军军医大学第一附属医院心脏外科，西安 710032）

微创手术一直是外科工作者追求的目标[1-3]，完全胸腔镜心脏手术在心脏大血管外科领域的开展应用大力推进了心脏外科手术微创化的发展，与传统的手术方式比较，其手术损伤更小、出血更少、并发症概率更低、切口美感更强，已经在患者当中收获了不错的效果[4]。完全胸腔镜心脏手术（Total thoraco‑scopic heart surgery）患者的围手术期护理（Periopera‑tive care）在其治疗和康复阶段发挥着重要作用。PD‑CA 循环概念是由美国管理学家W·Edward Deming 提出的，它的主要优势是将质量管理标准化、科学化,并在不断的反复实践过程中得到提升和完善，其内容囊括P(Plan)、D(Do)、C(Check)、A(Action)4个阶段，简单概括为设计、实施、查验和处理四个阶段[5-7]。本研究将PDCA 循环管理模式与针对性护理干预相结合，运用于接受完全胸腔镜下心脏手术治疗患者的围术期护理治疗当中，评估其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择300 例患者为本次研究对象，年龄15～66 岁，包括203 例女性和97 例男性，均在本院经过完全胸腔镜心脏手术治疗。 心脏功能分级（NYHA）II～III。全部患者都已根据心电图和超声心动图诊断，没有介入封堵手术的指征及完全胸腔镜心脏手术禁忌证[8-9]。以上患者均主动接受胸腔镜心脏手术风险，同意在完全胸腔镜下完成心脏手术。根据手术顺序将300 例患者分成3 个连续组，即A 组（手术时间2015 年3 月-2016 年12 月），B 组（手术时间2017 年1 月-2018 年10 月）和C 组（手术时间2018年11 月-2020 年7 月），每组100 例，各5 个序列，每个序列20例患者。

1.2 研究方法对所有手术患者，除了包括综合评定病情、术前教育宣讲、肺功能锻炼、术后的呼吸、循环以及双肾功能的监测、股动静脉插管及胸腔闭式引流管护理外，将PDCA 循环管理模式结合针对性护理干预措施加入其中[9]。A组患者均按照统一制定的常规标准进行围术期护理，B 组患者则是在A 组患者护理标准基础上，修改或添加相应护理措施，选取B组内部分患者采用针对性护理干预，凸显个体性差异；C 组患者则全部采用个体化较强的针对性护理干预，充分体现整个围手术期护理的个体化差异。具体操作方案如下：(1)P（Plan 设计）：由本科室护士长牵头成立专门的PDCA 护理组，组内成员包括普通病房责任护士、手术室护士、主治医师、ICU（重症监护病房）责任护士，对患者的个人相关病史、诊疗经过、本院各项检查结果等资料进行收集并分析讨论，由专人整理成书面材料存档，根据护理人员自身护理经验以及查阅大量国内外有关文献报道资料，分析目前国内外完全胸腔镜心脏手术的护理现状及前沿进展，结合自身实际情况，确定完全胸腔镜心脏手术患者各个阶段护理要点及相关影响因素[10]。(2)D(Do实施)：a. 术前护理：通过影音资料、宣传手册等媒介向患者及家属讲解完全胸腔镜心脏手术的操作过程及相对于传统正中开胸手术的优点，强调患者及家属在围手术期的相关注意事项，对于吸烟患者，及时向本人及其家属阐明戒烟的必要性并监督其戒烟，患者将接受呼吸功能恢复训练，术前克服不良情绪的心理训练，必要时请心理咨询师对其进行心理训练，以及常规准备，如导尿和备皮。b.术中护理：手术室护理人员（包括巡回护士、器械护士）检查一切设备是否运行正常，密切注意手术患者的情绪及基本生命指标的波动，及时采取对应措施；帮助患者采取合适体位，一般为右胸抬高至与水平位成30度，确保导尿管引流及静脉通路通畅，对患者进行三方核查，核准患者身份信息。c. 术后护理：护理人员（主要为ICU 责任护士）密切关注患者的手术切口、生命体征的变化、有无引流、引出液体的量和颜色，以迅速解决患者的不适症状及异常体征[11]。(3)C(Check 查验)：科室内部要定期进行护理质量自查，护士长要联合本科室及相关科室责任护士代表对护理工作质量进行不定期抽查，对反馈的自查及抽查结果进行讨论分析，邀请手术医师参与并给予指导意见，对当前护理工作进行改进并制订下一阶段护理工作安排。以上所有内容均整理成册并存档。(4)A(Action 处理):将提高完全胸腔镜心脏手术围术期护理质量的新举措落到实处，完善围术期护理整体流程，制定规范的相关护理工作日常考核标准，定期对护士进行技能及理论的检验，多途径、多方面的获得有关护理工作的反馈意见，及时分析并改进[12]。

1.3 观察指标（1）手术相关指标[术前、术后炎性因子(降钙素原，白介素-6，C反应蛋白)]；手术指标[主动脉阻闭时长，手术时长，体外循环时长，输血量，失血量，上、下腔静脉阻断后的中心静脉压（平均值）]；ICU 指标[ICU 停留时长，术后24 h 引流量，呼吸机支持时长][13]。（2）护理质量满意度：使用本科室护理质量调查表，包括护士基本礼仪、工作态度、医嘱执行、护理技能操作等[14]，满分共计100 分，评分最低为0分，最高不超过100 分，分值越高表示护理质量满意度越好，≥80分计入满意率。

1.4 统计学处理采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者手术及ICU 相关指标3组患者体外循环时长、主动脉阻闭时长、手术时长、呼吸机支持时长、术后降钙素原指标的差异有统计学意义（P<0.05）。3组患者在失血量、输血量、中心静脉压（平均值）、ICU 停留时长、术后24 h 引流量、术后白介素-6和术后C 反应蛋白指标上的差异均无统计学意义（P>0.05），但B组患者的指标均值低于A 组患者，C组患者的指标均值低于B组患者，可见随着护理模式的完善，指标均值有明显的降低。见表1、图1。

图1 3组患者数据曲线分析

表1 3组患者手术及ICU相关指标比较（±s）

表1 3组患者手术及ICU相关指标比较（±s）

指标体外循环时长/min主动脉阻闭时长/min手术时长/min失血量/mL输血量/mL中心静脉压值/mmHg术后呼吸机支持时长/h术后ICU停留时长/h术后24 h引流量/mL术后降钙素原/（ng/mL）术后白介素-6 /（pg/mL）术后C反应蛋白/（mg/L）A组104.56±38.22 50.63±21.55 223.29±54.98 368.18±582.25 768.83±196.03 5.78±2.15 25.20±11.05 35.37±54.77 134.72±207.93 0.87±1.29 129.6±105.94 81.78±66.03 B组98.12±32.09 44.31±25.08 201.04±64.75 322.5±162.27 683.3±356.03 5.30±1.89 20.50±10.19 31.32±12.81 131.49±184.55 0.69±1.25 122.59±107.42 74.00±75.92 C组91.53±40.09 41.57±25.26 197.42±51.49 281±166.78 674.78±326.31 5.12±2.61 19.65±13.01 29.84±21.06 125.95±181.16 0.44±0.61 107.02±89.37 59.23±72.59 F值3.108 3.744 5.966 1.451 2.988 2.323 6.785 0.683 0.054 3.854 1.303 2.556 P值0.046 0.025 0.003 0.236 0.052 0.100 0.001 0.506 0.948 0.022 0.273 0.079

2.2 3 组患者护理质量满意度情况A 组患者护理满意度评分为（75.28±12.45）分，满意率为56%（56/100);B组患者护理满意度评分为（85.83±8.98）分，满意率为81%（81/100);C组患者护理满意度评分为（92.54±12.24）分，满意率为93%（93/100),3组患者护理满意度评分及总满意率差异均有统计学意义（F=75.923,χ2=39.839，P均<0.05），B组优于A组，C组优于B组。

3 讨论

研究表明完全胸腔镜心脏手术安全可靠，手术效果与传统正中开胸手术效果无明显差别，凭借其创伤小、并发症少、术后恢复快等优点已在全国多地心脏中心推广[15]。除需要心脏外科医师对手术术式的熟练掌握以外，围术期护理对手术的顺利进行和术后恢复起着积极的作用。PDCA 循环管理模式凭借设计、实施、查验、处理4个阶段实施完全胸腔镜心脏手术患者的围术期护理，一切从患者的核心利益出发，分析护理现状和影响护理质量的因素，制定行之有效的护理计划；实施计划时，确保每个关键步骤都可顺利执行；在检查阶段，及时收集来自各方的效果反馈；对收集到的反馈结果进行分析研究并制定修改方案，进行下一轮循环[16]。

针对性护理干预措施，主要是为了减少甚至消除各种因素对患者造成的不良后果，满足各种类型患者对胸腔镜心脏手术围手术期护理的要求，提高患者围术期安全性，降低医疗纠纷事件发生的风险，改善医患关系。同时笔者在研究中发现，随着护理模式的改进，患者及家属对医护人员的信任程度大大提升，对医嘱的遵从性、执行性以及治疗的配合程度上都有提高，沟通交流更加顺畅。本研究结果显示，在全胸腔镜心脏手术患者的围手术期护理中，采用PDCA 循环管理模式，并及时的结合针对性护理干预措施，随着护理模式的完善，3 组患者体外循环时长、主动脉阻闭时长、手术时长、呼吸机支持时长、术后降钙素原指标的差异有统计学意义，指标均值有所降低。对于患者而言，为了促进术后康复，我们提高了安全性，消除和减少了危险因素的可能性，减少了术后不良事件和并发症的发生率；对于相关的护理人员及科室而言，则是提升了护士的护理操作水平，确保手术的顺利进行[17]。

综上所述，PDCA 循环管理模式结合针对性护理干预在完全胸腔镜患者围术期护理中，主动脉阻闭时长、体外循环时长、手术时长、术中出血量等都得到了改善，护理质量满意度提高，术后康复得到促进，治疗效果得到增强，值得推广和应用。