卵巢低级别浆液性癌与浆液性交界性肿瘤的MRI表现及鉴别

程 惠，金凡志，王文斌

（安徽医科大学第四附属医院1妇产科，2医学影像中心，3普外科，合肥 230011）

浆液性癌(low-grade serous carcinoma, LGSC)是卵巢上皮性癌最常见的组织学亚型，约占病例的70%[1-2]，分为低级别浆液性癌(low-grade serous carci‑noma , LGSC)和高级别浆液性癌(high-grade serous carcinoma, HGSC)2 个 亚 型。LGSC 相 比HGSC 较 少见，仅占浆液性癌的5%[3-4]。大多数LGSC 是从良性浆液性囊腺瘤到浆液性交界性肿瘤(serous borderline tumor, SBT)，再逐步缓慢进展成为侵袭性LGSC。SBT是卵巢交界性肿瘤最常见的亚型，约占病例的50%~55%[5]，约6.8% 的SBT 患者可能进展为LGSC[6]。大多数SBT 预后良好，SBT 患者的5 年和10 年相对存活率高于LGSC 患者[6]。SBT 患者往往较LGSC 患者更年轻，起病更早，单侧保守性输卵管卵巢切除术是有生育要求的年轻女性患者的首选治疗方法[7]。SBT患者的处理不同于良性和恶性卵巢肿瘤，术前明确诊断对手术计划的制定至关重要。已有研究报道了LGSC病灶的CT 影像特征[8-9]和SBT 病灶的核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)特征[10]，但目前对于LGSC 和SBT 的影像学诊断仍存在争议，无统一诊断标准。因此，本研究旨在分析LGSC 病灶和SBT 病灶的MRI 表现及鉴别要点，探索MRI 在LGSC 和SBT 中的辅助诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析2013 年3 月－2020 年3 月在安徽医科大学第四附属医院妇产科就诊，并经病理学检查明确的LGSC 患者和SBT 患者资料。其中LGSC 患者16 例，年龄32 ~79 岁，平均年龄（63±13.5）岁，双侧6 例，单侧10 例。SBT 患者24 例，年龄29~65岁，平均年龄（45.6±11.8）岁，双侧8例，单侧16例。

1.2 仪器与方法采用MRI 扫描仪(1.5T 西门子、3.0T 飞利浦超导磁共振成像系统) 和体部相控阵线圈。所有MRI 图像层厚均为5 mm，层间距为1 mm。轴位和矢状位T2W 快速自旋回波(TR/TE，3856/100 ms；视野28 cm×28 cm)，轴位T1W 自旋回波(TR/TE，568/10ms，视野28 cm×28 cm)。DWI 单次激发自旋平面回波成像序列(TR/TE，4 000/69 ms；视野40 cm×40 cm；b值分别为0和1 000 s/mm2)。轴位和矢状位脂肪抑制Gd 增强T1 加权自旋回波(TR/TE，669/10 ms；视野28 cm×28 cm)图像。在静脉注射钆双胺对比剂，浓度0.2 mL/kg，速率为3.0 mL/s。

1.3 图像分析由具有8 年和10 年妇产科影像工作经验的两位医生分别对MRI 影像进行分析。出现任何分歧，通过讨论、协商达成一致。

1.3.1 定性评估 (1)评估肿瘤囊性或实性优势成分：囊性为主，是单房或多房；实性为主，是纯实性肿块或伴有瘤内囊肿的实性肿块。(2)乳头状生长模式：内生性长和外生性生长。当肿瘤在T2WI 上呈高信号、分叶状轮廓和低信号的纤细分支，定义为内生性乳头状生长模式[11]。当肿瘤在T2WI上伴有卵巢表面的外生生长时，定义为外生性乳头状生长模式[12]。

1.3.2 定量评估 在T1W 和T2W 上定义囊性成分的感兴趣区(ROI)，在Gd增强的T1W 上定义实性成分的ROI，并记录MRI 信号强度。测量与病变水平相同的髂腰肌的信号强度，并计算囊性或实性成分与肌肉的信号强度比。在ADC 图上测量固实性成分的表观扩散系数(ADC)值。感兴趣区尽可能广泛地覆盖囊性或实性成分。

1.4 统计学分析使用SPSS 21.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料用（±s）表示，用单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验；计数资料采用卡方检验或Fisher's精确检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LGSC 患者与SBT 患者基本资料比较16 例LGSC 患者共22 个病灶，24 例SBT 患者共32 个病灶。LGSC患者的年龄明显大于SBT患者(P=0.009)。

表1 LGSC患者与SBT患者基本资料比较

2.2 LGSC 与SBT 的 病 灶MRI 对 比LGSC 病灶 中有13 个(59.1%)以囊性为主，9 个(40.9%)以实性为主(图1、2)。组织病理学结果发现，所有以囊性为主的LGSC 病灶都有潜在的SBT 病灶，而以实性为主的LGSC 病灶没有潜在的SBT 病灶。以囊性SBT 病灶为主的有28 个(87.5%)，实性为主4 个(12.5%)。LGSC 病灶实性为主的发生率高于SBT(P<0.05)。囊性为主的LGSC 病灶均表现为多房性并囊壁伴有附壁结节，而囊性为主的SBT 病灶单房为8 个(28.6%)，多房为20个(71.4%)。实性为主的LGSC 病灶6 个(66.7%)表现为纯实性肿块，3个(33.3%)表现为实性肿块伴瘤内囊肿；而实性为主的SBT病灶均为纯实性肿块4(100%)。LGSC 和SBT 病灶之间的囊性成分、囊腔分布和实性成分性质差异无统计学意义(P均>0.05)。

图1 以囊性肿块为主的LGSC病灶MRI

SBT 病灶可见21 个内生性乳头状生长模式(65.6%)和11 个外生性乳头状生长模式(34.5%)。在LGSC 病灶中也观察到6 个外生性乳头状生长模式(27.3%)，但未观察到内生性乳头状生长模式; SBT 病灶明显多于LGSC (P<0.001)。在28 个囊性为主的SBT 病灶中，21 个能观察到分叶状乳头状结果，内部并带有纤细分支(图3)；7 个以囊性为主，但无内生性乳头状生长模式的SBT 病灶中，2 个壁结节既无分叶状轮廓，也无内分支低信号，壁结节呈分叶状轮廓，但无内部纤细分支低信号。13 个囊性为主，且有内生性乳头状生长模式的LGSC 病灶中，7 个壁结节既无分叶状轮廓，也无纤细分支低信号，而6例LGSC病灶壁结节呈分叶状轮廓，无内部纤细分支低信号。

图2 实性肿块为主的LGSC病灶MRI

图3 SBT病灶的MRI

2.3 LGSC与SBT的病灶MRI定量参数的比较LG‑SC 病灶的实性成分T2W 的信号强度比显著低于SBT(P<0.05)。而T1W 实性成分信号、T1W 及T2W 的囊性成分信号强度比无明显差异(P均>0.05)。LGSC 病灶实性成分ADC 值明显低于SBT (P<0.05)。肿瘤和实性成分的最大直径没有明显差异(P均>0.05)。

表2 LGSC病灶与SBT病灶的MRI形态学和定量参数的比较

3 讨论

卵巢癌在世界范围内每年导致超过10 万名女性死亡。SBT是卵巢中最常见的交界性肿瘤，常伴有浆液性囊腺瘤或腺纤维瘤，局限于卵巢，病程缓慢[13]。据报道，约有60%的LGSC 与SBT 相关，晚期SBT 患者常复发为LGSC[2]。LGSC是卵巢癌的一种罕见的亚型，显微镜下将LGSC 定义为一种侵袭性浆液性癌，具有1 级或2 级核不典型增生和低的有丝分裂指数，与潜在的SBT 病灶无关[14]。LGSC 可从浆液性囊腺瘤发展为SBT，也称为非典型增殖性浆液性肿瘤，再发展为非侵袭性(微乳头状)LGSC，然后发展为侵袭性LGSC。已有报道称与SBT 相关的LGSC 病灶发病率从31% 到100% 不等，这取决于LGSC 病灶的病理标准[1,6,13]。本研究显示，16 例LGSC 病灶中有9 例经病理证实存在潜在的SBT病灶。

LGSC和SBT的区别基于病理组织学中破坏性基质浸润的存在。两者主要依靠微观检查进行鉴别，以MRI 宏观在宏观层面鉴别LGSC 和SBT 具有一定的挑战性。LGSC病灶在超声下可表现为多房囊性病变，内伴乳头状突起，伴强回声钙化影；而SBT病灶多表现为非乳头样实性肿块，伴散在囊性改变、出血或坏死图像[15]。MRI表现与CT基本一致，SBT病灶分房数量较少，囊内呈短、稍短或等T1 长T2 信号，常见囊壁结节及分隔强化；LGSC 病灶一般表现为单侧或双侧实性、囊实性占位伴钙化及腹膜受累等征象[12]。一项关于LGSC 的CT 表现研究显示，14 例LGSC 病灶不带有SBT 的表现中，4 例为囊性为主肿块，4 例为囊实性混合肿块，4 例为实性肿块，2 例为实性为主肿块；然而11 例带有SBT 的LGSC 病灶，9 例表现为囊性为主肿块，1例表现为混合囊实性肿块，1例表现为实性为主肿块[9]。已有研究提示，尽管LGSC 的影像学特征复杂多样，但带有SBT 的LGSC 病灶往往表现为囊性的肿块。在本研究中，13 个带有SBT 的LGSC 病灶均表现为囊性的肿块，而没有SBT 的7 个LGSC 病灶均表现实性肿块，与既往研究基本一致。Nougaret等[8]用CT 特征区分LGSC 与SBT 病灶，发现LGSC 的实性瘤体体积比SBT 大。在本研究中，虽然LGSC 病灶中实性瘤体的最大直径大于SBT，但没有统计学意义的差异，猜测可能是因样本含量不同导致。内生性乳头状生长模式又称海葵样外观，是SBT病灶的特征性MRI 征象[10-12]。Zhao 等[16]发现在24 例以囊性为主的SBT 病灶中，有4 例观察到具有内生性乳头状生长模式，而8 例实性SBT 病灶全部观察到这种情况。意味着内生性乳头状生长模式出现频率取决于SBT病灶的囊性和实性比率。由于本次研究包括28例以囊性为主的SBT 病灶和4 例实性为主病灶，从而造成实性为主的SBT 病灶出现内生性乳头状生长模式频率相对较低，这可能是与既往报道结果不一致的主要原因。

在本研究中，LGSC病灶的T2WI上实性成分的信号强度比和ADC 值明显低于SBT。SBT 的组织病理学特点是乳头和假乳头呈层次化分支，伴有少细胞、水肿性或玻璃化的纤维间质，内衬结构复杂的上皮增生。T2 加权图像可能是水肿、乳头突起的松散结构和分枝乳头束的液体渗入裂隙的结果[13,15]。相反，LGSC的特点是微乳头和小的圆形细胞巢以随意的方式渗透到间质中。虽然在先前的临床病理研究中，37% 的LGSC 病灶有明显的纤维化[17]，但T2 加权图像上LGSC 病灶的低信号强度反映的是更多的细胞性增加而非纤维化。有研究分析了卵巢上皮肿瘤多种亚型的ADC 值[18]，SBT 作为卵巢上皮肿瘤最常见的病理亚型，其结果也适用于SBT。在本研究中也发现LGSC 病灶的ADC 值明显低于SBT,与先前结果基本相似。本次研究具有一定的局限性，虽然MRI 的诊断技术已较为成熟，但已有的针对SBT的影像学研究以CT 和超声为主，MRI 报道的数量和纳入的病例数相对较少。关于T2W 信号强度和ADC值的研究数据也相对缺乏，尚未出现统一的降低标准以判断肿瘤病灶的特征性。

综上所述，尽管LGSC 病灶表现出各种各样的MRI 影像特征，但是它们大多以实性肿块表现为主。与SBT相比，LGSC病灶在T2WI上的信号强度和ADC值相对较低。LGSC病灶中没有观察到内生性分叶状的乳头状结果，这可能是SBT病灶的一种特有的MRI影像特征。