无创影像学联合诊断急性肺动脉栓塞的临床价值分析

霍春媛,关云哲,娄冬梅,宋 爽,李 悦

(长春市中心医院,吉林 长春130061)

急性肺动脉栓塞(APE)是危害极大的肺部疾患，发病急，致死率高,但是急性肺动脉栓塞患者缺乏特异性症状和体征,所以临床误诊率、漏诊率、病死率均很高。如果能够早期诊断并且及时治疗,可明显改善患者的预后，降低患者死亡率。本研究收集分析长春市中心医院2016年1月—2020年6月期间高度怀疑急性肺动脉栓塞患者130例，其中经肺动脉CTA确诊的急性肺动脉栓塞患者98例，非急性肺动脉栓塞患者32例，后者为对照组，探讨心电图和经胸超声心动图两种无创影像检查联合诊断对急性肺动脉栓塞的临床诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集长春市中心医院2016年1月-2020 年6月期间高度怀疑急性肺动脉栓塞患者130例，经肺动脉CTA确诊为急性肺动脉栓塞的患者共98例，为病例组；非急性肺动脉栓塞患者32例，为对照组。

纳入标准：选择经CTA确诊的急性发病的肺动脉栓塞患者及非肺动脉栓塞患者，发病时间小于两周，经患者与家属同意，并签署知情同意书者。排除标准：合并有严重慢性肺心病、脑血管疾病、肾功能不全者、精神障碍性疾病患者及造影剂过敏者。

1.2 研究方法

本研究纳入经肺动脉CTA确诊为急性肺动脉栓塞98例患者及非急性肺动脉栓塞32例患者，所有130例患者均分别进行心电图、经胸超声心动图检查。以肺动脉CTA的检查结果作为金标准，分析心电图联合经胸超声心动图诊断急性肺动脉栓塞的临床价值。当心电图及经胸超声心动图联合诊断急性肺动脉栓塞时，仅当两种检查均为阳性，才判定为阳性。

肺动脉CTA检查：使用Philips Brilliance iCT型断层CT检查，患者仰卧位，经肘静脉注入非离子型对比剂，监测点放在主肺动脉，从头侧向足侧扫描，扫描范围从肺尖至膈顶，将图像传至后处理工作站进行后处理，观察肺动脉管腔内是否存在充盈缺损；测量肺动脉主干内径、左右分支内径及升降主动脉内径，评估肺动脉高压情况。首先由主治医师报告，再经两位主任医师进行审核签发，做出综合诊断。肺动脉CTA诊断急性肺动脉栓塞的标准：增强的肺动脉内出现中心性或偏心性的充盈缺损，管腔狭窄、血管闭塞及血管内皮瓣样分隔，可诊断为阳性[1]。

心电图检查方法及诊断标准：心电图测定采用EDAN se-1201型心电图机,患者采取仰卧位，通过仪器记录12导联心电图，走纸速度25 mm/s，标准电压10 mV，观察心率、P波、PR间期、QRS波群、T波、ST段以及传导是否出现改变，并多次检查，观察其变化。首先由主治医师报告，再经两位主任医师进行审核签发，做出综合诊断。肺动脉栓塞的患者心电图主要表现为：(1)典型的SⅠQⅢTⅢ型(即Ⅰ导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波及T波倒置)；(2)窦性心动过速；(3)胸前导联ST段抬高小于0.1 mV；(4)胸前导联T波倒置；(5)肺型P波(PⅡ导联>0.25 mV)；(6)aVR导联R波增高；(7)完全或者不完全右束支阻滞；(8)心脏顺钟向转位；(9)房颤[2-3]。如果患者发病前12导联心电图诊断正常，发病后出现上述三项或者多项心电图改变时，结合临床可高度提示急性肺动脉栓塞[4]。本研究将存在上述心电图改变三项以上，尤其存在第一项者提示为阳性。

经胸超声心动图检查方法及诊断标准：使用美国GE Vivid E95彩色多普勒诊断仪,探头频率为2 MHz,常规检测左心室长轴切面、大动脉短轴切面及心尖四腔切面,利用测量三尖瓣反流速度法对肺动脉收缩压进行评估，重点观察右心是否增大，注意主肺动脉或(和)其左右分支是否有血栓形成。首先由主治医师报告，再经两位主任医师进行审核签发，做出综合诊断。急性肺动脉栓塞患者超声表现：(1)直接征象存在右心系统及肺动脉内血栓形成即可诊断急性肺动脉栓塞；(2)既往无先天性心脏病及慢性呼吸道疾病，而急性发作不明原因呼吸困难者伴有右心增大、肺动脉增宽、三尖瓣或肺动脉瓣反流和肺动脉高压等右心结构改变的患者可作出急性肺动脉栓塞的诊断[5-6]。

1.3 统计学处理

数据采用 SPSS22.0软件进行统计分析。计数资料均采用频数或构成比表示，比较采用卡方检验。以P<0.05判定为有统计学意义。

2 结果

98例急性肺动脉栓塞患者中女性39例，男性59例，其中年龄最小为35岁，年龄最大为72岁，平均年龄(58±6.51)岁；经肺动脉CTA排除诊断急性肺栓塞患者32例，其中女性13例，男性19例，其中年龄最小30岁，年龄最大65岁，平均年龄(51±7.95)岁。

2.1 心电图检查及经胸超声心动图检查诊断急性肺动脉栓塞与对照组对比分析

比较病例组与对照组心电图表现，结果显示，病例组窦性心动过速、典型的SIQⅢTⅢ型、胸前导联ST段抬高<0.1 mV、顺钟向转位、IRBBB(不完全性右束支传导阻滞)及aVR导联R波增高比例显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。超声心动图表现显示，病例组中右心增大、肺动脉增宽，三尖瓣反流、肺动脉高压及肺动脉内血栓显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 病例组患者与对照组患者间心电图检查和超声心动图检查结果比较[n(%)]

2.2 经胸超声心动图诊断急性肺动脉栓塞分析

将130名研究对象的经胸超声心动图诊断结果与CTA诊断结果对比如表2所示。结果显示98名CTA确诊的患者中经胸超声心动图诊断正确80名，32名CTA排除的患者经胸超声心动图诊断正确23名。通过计算可以得到经胸超声心动图检查对肺动脉栓塞诊断的灵敏度为81.63%、特异度为71.88%、漏诊率为18.37%、误诊率为28.13%；阳性预测值为89.89%、阴性预测值为56.10%、阳性似然比为2.902、阴性似然比为0.256。详见表2。

表2 经胸超声心动图检查的诊断效果分析

2.3 心电图联合经胸超声心动图诊断急性肺动脉栓塞结果分析

将经超声心动图与心电图检查进行联合，此时130名研究对象的联合诊断结果与CTA诊断结果对比如表3所示。结果显示98名CTA确诊的患者中心电图联合经胸超声心动图诊断正确60名，32名CTA排除的患者心电图联合经胸超声心动图诊断正确28名。通过计算可以得到心电图联合经胸超声心动图检查对肺动脉栓塞诊断的灵敏度为61.22%、特异度为87.50%、漏诊率为38.78%、误诊率为12.5%；阳性预测值为93.75%、阴性预测值为42.42%、阳性似然比为4.898、阴性似然比为0.443,详见表3。

表3 经胸超声心动图联合心电图检查的诊断效果分析

3 讨论

APE是由于主肺动脉或(和)其左右分支被栓子堵塞引起的一种严重临床综合征，它是常见的急性肺部疾病，致死率高，最常见的栓子多来源于下肢深静脉血栓。肺动脉CTA检查急性肺动脉栓塞可以直接观察到肺动脉栓塞充盈缺损情况，栓子栓塞的具体位置及数量多少，但是存在一定的有创性，造影剂过敏者及急性发病患者意识不清或不能配合医护人员持续屏气者不可以进行此项检查，并且肺动脉CTA评估肺动脉高压不可靠。右心导管检查是评估肺动脉压力的“金标准”，但其属于有创性检查，大多数患者不能接受。经胸超声心动图可以通过测量三尖瓣反流速度及压差，间接评估肺动脉压力情况,且超声心动图无创、可行床边检查,比较方便，而且可反复检查，对急性肺动脉栓塞诊治进行连续性观察评价，还可以评估右心室功能状态，对肺动脉栓塞进行危险分级和预后的判断，但是对于栓子小、栓塞面积小和栓塞于微小肺动脉的患者诊断存在一定局限性。诊断急性肺动脉栓塞需要联合其他影像学检查进行综合诊断。

经胸超声心动图检查在诊断APE时，肺动脉高压是最常见的表现，发生率高达68.3%，当排除先心病及其他原因导致肺动脉高压时，结合临床急性发病病史，对高度怀疑急性肺动脉栓塞的患者应重点观察肺动脉及其左右分支内是否存在血栓，进一步提高APE诊断，对于栓子栓塞于小肺动脉分支，超声无法显示，需要联合其他检查综合评估。本研究设定心电图联合经胸超声心动图诊断APE，联合的诊断标准为两者均为阳性才判定为阳性，联合诊断的阳性标准更高了，阳性预测值升高诊断为阳性的患者中是真正APE的概率大大提高了，说明心电图联合经胸超声心动图诊断APE为阳性的患者真实为APE的可能性更大了，其次误诊率也下降了，避免造成患者情绪恐慌及医疗资源过度浪费。APE的患者体征和症状缺乏特异性,且变化较大,临床表现取决于栓塞的范围、发生的速度以及患者的基础心肺功能状况,因而很容易造成漏诊和误诊,导致APE患者死亡率较高，当联合诊断为阳性时及时给与干预治疗，可以降低APE患者的死亡率，也可以减少一部分患者进一步通过肺动脉CTA有创检查来确诊，节约就医成本并且有一定的临床诊断实践意义。

综上所述，心电图联合经胸超声心动图诊断APE，能够显著提高诊断的特异度及阳性预测值，降低误诊率，是临床常用的诊断APE的重要手段，使患者能够被早期诊断及时治疗,可明显改善患者的预后，降低患者死亡率。