被动直腿抬高试验后△PETCO2对感染性休克容量反应性的预测价值

任思思，杜乃东，刘 岩，李 焱，徐丽娜

(天津市北辰医院 急诊科，天津300400)

目前，临床针对感染性休克患者容量反应性(FR)的试验多为容量负荷(VE)试验，判定依据为经脉搏指示持续心排出量监测(PiCCO)的心指数(CI)，但VE试验的液体输入量较大，而且PiCOO监测血流动力学指标价格昂贵，应用条件受到诸多限制[1]。被动直腿抬高(PLR)试验也是临床上常用FR试验方法，近年来的研究[2]结果显示，通过PLR试验无创测定呼气末二氧化碳分压(PETCO2)差值(△PETCO2)对于预测休克患者FR具有较高的辅助价值[3]，但该指标与PiCOO监测血流动力学指标相比较是否具有优势，仍存在广泛的争议[4]，故本研究针对PLR试验后△PETCO2对感染性休克患者FR的预测价值进行了分析，旨在为临床治疗工作提供研究依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月-2020年12月天津市北辰医院ICU收治的90例感染性休克患者作为研究对象，其中，男性48例，女性42例，年龄21岁-69岁，平均年龄(45.65±12.03)岁。所有患者的家属均签署知情同意书自愿参与本研究，本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：所有患者均符合美国重症医学会、欧洲危重病医学会、拯救脓毒症运动国际指南委员会制订的《脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》中的脓毒性休克诊断标准[5]，均无自主呼吸需要完全依赖机械通气进行呼吸支持，入组前15 min内血压及心率波动<10%，血流动力学指标相对稳定，具有低灌注临床表现，年龄均大于18岁。

排除标准：经临床判断处于疾病终末期，预计生存时间<24 h的患者；合并严重心律失常、心源性休克等VE试验禁忌征的患者；无法应用PiCOO监测的患者；病情危重需要给予主动脉内球囊反搏、人工膜肺氧合治疗的患者；妊娠期或哺乳期患者。

1.2 治疗及监测方法

1.2.1治疗方法 所有患者入组后均给予禁食、镇痛、解痉、胃肠减压、器官功能支持、水电解质补充、肠外营养支持、抗菌感染治疗等对症治疗。

1.2.2PLR试验 使患者取半卧体位，在保持床尾水平的前提下将床头抬高45°，保持2 min，记录此时的PETCO2和血流动力学指标作为PLR试验前监测水平，而后放平床头，由护理人员抬高患者双下肢至45°，保持1 min，记录此时的PETCO2和血流动力学指标为PLR试验后监测水平。

1.2.3VE试验 改变患者体位使之处于半卧位，床尾放平后将床头抬高45°，至少静置10 min后洗脱PLR效应，记录此时的PETCO2和血流动力学指标作为VE试验前监测水平，经静脉通道快速滴注500 ml的0.9%氯化钠溶液，滴注时间控制在10 min内，记录此时的PETCO2和血流动力学指标为VE试验后监测水平。

1.3 观察指标

1.3.1FR判定 根据VE试验前、后CI计算CI变化幅度，依据《脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》[5]将CI增加幅度≥15%判定FR阳性，并据此将患者分为研究组(FR阳性，58例)和对照组(FR阴性，32例)。

1.3.2基础资料 通过查阅住院病历对两组患者的年龄、性别构成、基础疾病、体质指数(BMI)进行对比，其中，糖尿病、高血压、冠心病的诊断分别依据《糖尿病医学诊疗标准》[3]、《国际高血压实践指南》[6]和《稳定性冠心病诊治指南》[7]。

1.3.3血流动力学指标 两组患者入院后均经股动脉留置PiCOO导管，于颈内静脉或锁骨下静脉留置上腔静脉导管，对患者血流动力学指标进行监测，监测指标主要包括：平均动脉压(MAP)、每搏输出量(SV)、脉压(PP)、CI，对两组患者PLR试验和VE试验血流动力学指标的基线水平和试验后水平进行监测和对比，并计算其差值△MAP、△SV、△PP、△CI。

1.3.4PETCO2采用JNYQ-I-91型主流式红外气体监测仪(荷兰皇家飞利浦公司)，将传感器和气道接头连接于Y形管和气道导管之间，对患者呼出CO2深度进行压力转换，通过监护仪计算PETCO2波形与测量值，对两组患者PLR试验和VE试验PETCO2的试验前、后水平进行监测和对比，并计算其变化值△PETCO2。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。正态计量数据用“Mean±SD”表示，计数资料采用例数或百分比表示，两组独立，正态，方差齐资料组间比较采用t检验；样本率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；PLR试验和VE试验中血流动力学指标和PETCO2差值预测FR的价值采用受试者工作特征(ROC)曲线进行分析，以约登指数最大时为最佳筛选界值，并计算灵敏度和特异度，统计学检验均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础资料的比较

两组患者在基础资料方面的差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的基础资料

2.2 两组患者PLR试验和VE试验前后血流动力学指标及PETCO2变化的比较

两组患者PLR试验前和VE试验前的血流动力学指标和PETCO2水平的差异均无统计学意义，研究组患者VE试验后CI水平较试验前显著升高，PLR试验后PETCO2水平较试验前显著升高，试验前、后的差异均有统计学意义(P<0.05)，其他血流动力学指标与试验前比较均无统计学意义(P>0.05)。研究组患者PLR试验和VE试验的△CI水平及PLR试验的△PETCO2水平均高于对照组，两组间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PLR试验和VE试验前后血流动力学指标及PETCO2变化

2.3 PLR试验△PETCO2预测感染性休克患者FR的价值分析

ROC曲线结果显示，PLR试验中△PETCO2、△CI预测感染性休克患者FR的ROC曲线下面积(area under ROC curve，AUCROC)均有统计学意义(P<0.05)，△PETCO2的AUCROC及最佳筛选界值下的灵敏度明显高于△CI。见表3、图1。

图1 PLR试验中△PETCO2、△CI预测FR的ROC曲线

表3 PLR试验中△PETCO2、△CI预测FR的ROC曲线分析

3 讨论

感染性休克是由重症感染诱发的全身性炎症反应，严重的炎症反应可导致毛细血管渗漏、第三间隙液体积聚和有效血容量减少，最终引起感染性休克，故能否在适当的时机、以准确的容量对于感染性休克患者进行液体复苏是决定其预后的重要因素，高效合理的容量评估是液体复苏治疗的前提，了解感染性休克患者的外周血管阻力、评估其容量状态和FR是指导液体复苏、改善其预后的重要环节[8]，近年来，各类容量评估手段不断出现，以PiCCO监测最为常见，PiCCO监测是采用经肺温度热稀释与动脉脉搏轮廓分析等技术的新型监测手段，具有微创性、操作简捷、数据可靠等多种优势，对于反映感染性休克患者容量状态具有积极的意义[9-10]。在近年来的多项研究[11-13]中，也报道了PLR试验、呼气末阻断(EEO)试验等血流动力学试验中经PiCOO监测的ΔCI、△SV、△PP、ΔMAP等指标对于预测FR具有一定的价值。但本研究结果与上述研究结果具有一定差异，仅支持了PLR试验中ΔCI在预测FR中具有辅助价值的结论，且其预测灵敏度不高，而除CI外的其他血流动力学指标在PLR试验、VE试验前后的波动幅度较小。分析其原因，可能是两个方面：第一，与选取的研究样本差异有关，本研究主要选取的无自主呼吸需要完全依赖机械通气支持的患者，而上述研究中选取的研究对象包括具有自主呼吸功能的患者。第二，本研究选取了PLR试验和VE试验前、后上述血流动力学指标的变化绝对值作为监测数据，而非以常规的百分比作为监测数据，这也可能导致研究结果的差异。总之，虽然较多的研究支持了PiCOO监测血流动力学指标对于判定FR具有一定的价值，但相关研究样本存在一定的异质性，且多为基于VE试验的结果，故FLR试验中血流动力学指标变化对于FR的预测价值尚需要进一步的研究予以分析和证实。

本研究支持了PLR试验中△PETCO2对于预测感染性休克患者FR具有重要价值的结论，这与近年来的多项研究[14-16]结果一致，但这些研究中报道的AUCROC、最佳筛选界值、灵敏度、特异度等诊断参数的差异较大，有的研究中报道的灵敏度较低；除此之外，有研究[17]结果报道了△PETCO2预测FR价值高于血流动力学指标，但有的研究[18]则报道了△SV预测效果要优于△PETCO2。通过分析本研究结果可认为，PLR试验中△PETCO2可作为一种无创指标用于预测感染性休克患者FR，其机制可能包括以下几个方面：第一，PETCO2是利用红外线监测技术以主流式或旁流式的取样方式直接测定呼气末呼出气中CO2的浓度，能够敏感地反映机体的CO2产量、心排量、肺通气/血流比值等的变化[19]，而在脓毒症的病理过程中，PETCO2能够敏感地反映患者的组织灌注状态，从而预警感染性休克的发生风险[20]，PLR试验中的△PETCO2可准确地反映肺泡通气量及CO2的生成速度，从而反映肺循环液体灌注状态[21]，从而提示了患者的FR情况；第二，在感染性休克患者，其静动脉的二氧化碳分压差、中心静脉血氧饱和度与其对液体复苏治疗的反应性和预后具有明确的相关性[22]，在血流动力学稳定的危重患者，其PETCO2水平与其动脉血二氧化碳分压(PaCO2)与PETCO2具有良好的相关性，能够用于判断PaCO2的变化，从而快速而准确地反映肺通气、血氧和组织氧代谢等多方面的病理变化[23]，最终反映了机体对液体复苏治疗的反应程度。值得提出的是，尽管PETCO2指示机体肺通气状态的敏感性较高，但其个体差异性较大，而且在循环衰竭表现比较严重的患者，其与血气指标的关联性较差，故临床应用时应结合患者的病情进行审慎分析。

本研究未对EEO试验等其他FR试验作对比，也未对PETCO2波形等定性指标与FR的相关性及预测FR的价值进行深入分析，这是不足之处。