不同时间段进食对老年糖尿病肾病血液透析患者血糖影响的临床实验观察

翁丽娜,崔益鸿,徐 玮

(海安市人民医院 血透室,江苏 海安226600)

血液透析(HD)是终末期肾病患者的主要替代治疗方案，但是由于血液动力学的变化，在透析治疗的过程中会对患者血糖稳定性产生一定的影响，相当比例的患者会出现低血糖等并发症[1-2]。如果在透析期间，患者反复出现低血糖等症状，会使病人战胜疾病的信心受到打击，也会对生活质量造成影响，不利于病人血液透析的质量，不利于治疗以后的预后效果[3]。本研究通过对老年糖尿病肾病患者在血液透析治疗过程中不同时间节段的进食情况记录和跟踪，观察其临床影响和意义，为提高血液透析患者的生命质量提供证据。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2018年7月至2019年7月在海安市人民医院血透室治疗的96例糖尿病肾病透析患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组。

病人纳入标准：1)年龄在65岁以上的老年患者，2)患者的原发疾病归属于糖尿病肾病，3)已在本院稳定接受了透析治疗3个月以上，4)所有患者均为自愿接受此次研究。

病人排除标准：排除患有心肌梗死、恶性心律失常以及合并恶性肿瘤等患者。

对照组和观察组实施的干预方式不同，但是其一般基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。患者相关信息如表1所示。

表1 对照组和观察组患者的相关信息

1.2 方法两组患者均接受维持性血液透析治疗，采用标准的无糖碳酸氢盐透析液(钾：2.0 mmol/L、钠：138-140 mmol/L、氯：109 mmol/L、钙：1.5 mmol/L、镁：0.5 mmol/L、醋酸根：3.0 mmol/L、碳酸氢根：32.0 mmol/L)，透析液流速为500±50 mL/min;温度为36.5±0.5℃。每周进行3次血液透析，时间4 h。应用德国Fresenius 4008S透析机，聚砜膜透析器F6型。

对照组患者接受常规的血液净化基础干预措施；而观察组在基础干预措施之余，还接受透析治疗期间按时间规划的定量饮食措施，包括给家属和患者讲解血液净化知识配合健康运动等；根据患者的实际年龄和体重计算出每天所需要的蛋白质和热量，并且要严格控制患者钠的摄入量，观察组的患者分别在上机后1 h、2 h、3 h时进食，并且固定患者上机后1 h的饮食，由患者家属进行定量准备控制在1.2 g/(kg/d)，例如：鸡蛋1个，面包1块，牛奶200 ml等。对照组和观察组在上机前、上机后1 h、2 h、3 h和血液透析后的五个节点进行血糖监测并记录血糖值，血糖监测时间根据透析时间进行安排，例如：患者周一、三、五透析，则在周一进行血糖监测；若患者周二、四、六进行透析，则在周二进行血糖监测。并且记录进行饮食干预2个月之后营养状况的评估(包括血浆白蛋白，前白蛋白)。要统一规划收集两组患者的基础资料，健康知识，文化水平，透析时间等相关内容，并进行具体比对观察干预方案的执行情况。

1.3 观察指标

1.3.1对照组和观察组的低血糖发生比率，以及5个时间点的血糖监测值，并且统计胰岛素的用量，避免因用药引起的统计学差异。在以下5个时间点进行血糖监测：监测透析开始前，透析期间1 h、2 h、3 h、透析结束时。1)若血糖值>3.9 mmol/L，无症状不给予干预措施，如有低血糖症状，对照组病人可食用自带的干果或食物。2)若血糖值≤3.9 mmol/L，补充碳水化合物20 g，15 min后测试血糖值，直至血糖值达到3.9 mmol/L；若不能及时纠正，需静脉注射50%的葡萄糖20-40 ml。

1.3.2透析治疗2个月后，抽取两组患者的静脉血，将血浆蛋白水平和前白蛋白作为反映患者营养情况的指标[4-5]。

1.3.3患者的依从性，通过收集材料和问卷调查以及抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)进行评估。

2 结果

2.1 两组患者血糖监测情况随着透析的进行，患者的血糖水平在第2 h到第3 h的下降幅度最大，于透析3 h时达到最低值，血糖监测的数值见表2。

表2 两组患者在5个不同时段的血糖监测值

2.2 两组患者透析两个月后的营养指标对比两组患者在接受不同的措施干预，2个月后以血浆白蛋白和前白蛋白为指标的营养学比对(P<0.05)，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者透析两个月后的营养指标对比

2.3 两组患者治疗依从性对比两组患者给予不同的干预措施方案，主要以不同时间阶段的进食方案缓解低血糖事件发生为主，配合患者科学运动方案等，通过比对分析，发现两组的医护患关系，患者心理状态等都会影响患者治疗的依从性(P<0.05)，差异存在统计学意义，见表4。

表4 两组患者治疗依从性对比

3 讨论

糖尿病肾病患者在透析期间如果发生低血糖，可引发各种并发症，如可增加体内血红细胞的脆性，加重病人的贫血程度；如在透析期间多次出现低血糖症状，会对脑细胞发生不可逆转的病理改变，对病人的认知功能造成损害[6]；低血糖症状如果不能及时得到处理和纠正，则会加重病人的心脑血管并发症，增加患者死亡风险。

临床上将血糖水平≤3.9 mmol/L定义为低血糖，伴或不伴随症状。从研究中发现，血液透析的病人，在透析期间血糖水平进行性下降，低血糖的事件多集中于透析2至3小时期间，与相关文献表述相符[7]。该结果表明血液透析患者要注意不同时间阶段的饮食补充来有效的降低低血糖发生的频率。另外，透析液分为有糖和无糖透析液两种，本院透析中心选择无糖透析液是因为其可减少细菌繁殖、不易发生高脂血症等优势，而有相关的研究[8]提示，在使用无糖透析液期间，由于每次血液透析治疗一般要持续4-4.5 h左右，而患者在透析期间可能会丢失15-35 g葡萄糖，进而产生饥饿感。透析间葡萄糖的不断丢失将会导致低血糖事件的发生，所以监测血糖水平以及透析间的科学进食将会尽量避免低血糖事件的发生。但是要避免进食过多导致透析期间血糖水平过高，进而引起感染等不良并发症的产生。

相关文献资料表明[9]，营养不良会导致糖尿病肾病维持性血液透析患者死亡率升高。所以干预管理工作不应只进行透析过程中进食的研究和指导，还应该帮助患者进行优质蛋白质、维生素和碳水化合物等食物在日常生活中的配比，可以提高患者的生活质量，并加强患者透析治疗中的预后效果[10]。由于维持性血液透析治疗的部分患者对疾病不够了解，会在治疗过程中出现相关并发症，导致病人产生恐惧、焦虑，绝望等心理，不愿意配合治疗，降低了治疗的依从性[11-12]。所以在透析干预管理过程中，加强与患者和家庭之间的沟通，可以帮助患者缓解心理压力，提高治疗效果和改善预后[13-14]。

综上所述，由于老年糖尿病肾病患者的代谢特殊性，更需要注意低血糖发生的风险，但是在本研究中可以看到，在血液透析后的1 h、2 h和3 h进食，出现低血糖的次数显著降低，确保患者在透析期间的安全性。但是要注意必须防止透析期间病人盲目进食，给与科学性指导。也可配合患者在透析期间胰岛素的用量，密切监测患者血糖水平，不同时间阶段的进食计划，为后期促进血液透析患者的血管管理提供理论依据。