Ⅲ期结直肠癌患者预后因素分析以及探讨淋巴结转移率对预后的预测价值

刘 俊,黄修仿,叶 超,向文采

(汉川市人民医院 普外科，湖北 汉川431600)

随着人们生活习惯的改变，结直肠癌的发病率和死亡率不断上升[1]。结直肠癌是较为常见的消化系统恶性肿瘤之一,手术切除是Ⅲ期结直肠癌最主要的治疗方法，但单纯手术切除的效果并不理想，即使肿瘤被完全切除，还是有许多患者发生复发和转移，结直肠癌患者最容易发生淋巴结转移，因此早诊断、早治疗是提高患者生存率和生活质量的重要方法[2-3]。有研究表明，结直肠癌肿瘤标本中获取的淋巴结数目与患者术后的复发率和生存率相关，因此淋巴结转移可以作为评估结直肠癌患者肿瘤分期和预后的重要指标[4]。近年来，淋巴结转移率(LNR)逐渐成为评估结直肠癌患者预后的重要参考指标[5]。为了探讨Ⅲ期结直肠癌患者预后因素以及淋巴结转移率对预后的预测价值，本文选取接受根治性手术治疗的201例Ⅲ期结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

将2011年1月-2015年12月来汉川市人民医院进行根治性手术治疗的201例Ⅲ期结直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：所有患者均经过病理学检查确诊；术前未进行新辅助化疗或放疗；伦理委员会批准；患者及家属知情同意。排除标准：其他临床分期的肿瘤患者；行姑息性手术者；非肿瘤死亡患者；病历资料不完整者。其中有男性108例，女性93例，年龄23-86岁，平均(62.14±12.39)岁，所有患者共清扫了2974个淋巴结，其中有763个转移淋巴结，平均LNR值为0.257。肿瘤分期按UICC第7版TNM分期标准[6]。

1.2 方法

所有患者术后均采用FOLFOX4化疗方案，具体为奥沙利铂85 mg/m2，静脉滴注2 h，第1天；亚叶酸钙200 mg/m2静脉滴注2 h，第1、2天；氟尿嘧啶400 mg/m2静脉注射，5-氟尿嘧啶600 mg/m2静脉滴注22 h，第1、2天，以14 d为一个周期，治疗4个周期，且均进行随访，前两年每3个月复查1次，之后每半年复查1次，随访自患者出院直至死亡或生存时间超过60个月。记录患者的预后情况。无瘤生存率(DFS)：从术后到患者肿瘤复发或死亡，或到观察结束的时间。总生存率(OS)：从术后到死亡的时间。每个病例LNR=每个病例转移淋巴结数目/每例病检的淋巴结数目，根据LNR进行四分位法划分，比较四组5年生存率情况。

1.3 统计学分析

数据的分析采用SPSS23.0统计学软件，通过Kaplan-Meier法进行生存分析，通过Log-rank检验进行单因素分析，通过Cox比例风险回归模型进行预后分析。α=0.05为检验水准，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 201例Ⅲ期结直肠癌患者的随访预后情况

对所有患者进行随访，随访时间为从患者出院直至死亡或超过60个月的生存时间，进行12-68个月的随访期，平均(50.32±13.86)个月，中位数51个月。所有患者5年DFS和OS分别为44.8%(90/201)、53.2%(107/201)。见表1。

表1 201例Ⅲ期结直肠癌患者的预后情况(%,n)

2.2 不同LNR分组与Ⅲ期结直肠癌预后的关系

对LNR进行四分位法划分，共分为4组：LNR1(0-0.102)、LNR2(0.103-0.241)、LNR3(0.242-0.369)、LNR4(0.370-1.000)。四组患者的生存曲线比较差异均有统计学意义，LNR值越高，Ⅲ期结直肠癌患者的5年DFS和OS越低(P<0.05)。见图1。

图1 不同LNR的生存曲线

2.3 Ⅲ期结直肠癌患者预后的单因素分析

结果显示，肿瘤分化程度、T分期、N分期、淋巴结数目、LNR与Ⅲ期结直肠癌患者的DFS、OS有关(P<0.05)。结果见表2。

表2 Ⅲ期结直肠癌患者的预后单因素分析(n,%)

2.4 Ⅲ期结直肠癌患者预后的多因素分析

COX多因素生存分析(Enter法)结果显示，肿瘤分化程度、T分期、N分期、LNR是影响Ⅲ期结直肠癌患者预后的独立因素(P<0.05)。结果见表3。

表3 Ⅲ期结直肠癌患者预后的多因素分析

3 讨论

近年来，随着医疗技术的提高，结直肠癌的生存率明显上升，其术后5年生存率可达72%[7]。因此，提高结直肠癌患者的术后生存质量及预后是目前结直肠癌的临床研究重点。根据结直肠癌患者转移的淋巴结数目对患者进行肿瘤N分期，可评估患者预后，但由于其受所检淋巴结总数的直接影响，常常导致分期结果不准确，影响对患者预后的判断和辅助治疗方案的选择，因此具有一定的局限性[8-9]。近年来，LNR不断被证实可用于评估直肠癌患者预后和指导术后辅助治疗方案的选择[10]。

结直肠癌最容易发生的转移是淋巴结转移，淋巴结的转移可直接导致患者的复发和术后死亡，与患者的预后有密切关系，且准确的淋巴结分期可作为术后辅助治疗的参考[11-12]。在TNM分期系统中，pN分期由转移的淋巴结个数来决定。但在临床实际操作中，受检的淋巴结数目受很多因素影响，如清扫范围、淋巴结的识别、手术过程等[13-14]。术后进行新辅助化疗能明显提高结直肠癌的治疗效果，但术后的病理检查无法准确反应术前的淋巴结情况，因此无法准确评估患者的预后情况[15]。而LNR则是一个很好的预后判断指标，相比于传统的淋巴结转移数目，LNR对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者术后预后评估更有价值，LNR可避免个体因素引起的差异,对临床预测预后有重要指导意义[16-17]。张宇研究表明，COX生存分析显示，淋巴结分期及LNR均是Ⅲ期结直肠癌术后复发或转移的危险因素，LNR可用于评估Ⅲ期结直肠癌患者术后复发或转移的发生，且比淋巴结分期效果更好[18]。有学者研究也表明，在淋巴结阳性结肠癌患者的临床分期中加入LNR，有利于病情的评估[19]。

本研究结果表明，所有患者随访期为12-68个月，平均(50.32±13.86)个月，中位数51个月。所有患者5年DFS和OS分别为44.8%、53.2%。不同LNRⅢ期结直肠癌患者的生存曲线比较差异均有统计学意义，LNR值越高，患者5年DFS和OS越低(P<0.05)。分析其原因是LNR值由转移淋巴结数目和病检的淋巴结数目计算得来，当转移淋巴结数目相同时，受检淋巴结数目的增多，LNR则降低，当受检淋巴结数目超过12枚时，Ⅲ期结直肠癌的5年DFS、OS明显低于12枚淋巴结患者的5年DFS、OS；当受检淋巴结数目相同，淋巴结转移数目增多，LNR升高，提示肿瘤容易发生转移。赵哲明等研究表明，评估新辅助放疗后的Ⅲ期直肠癌患者预后有三种淋巴结分期系统，分别是第八版美国癌症联盟/国际抗癌联盟的直肠癌淋巴结分期(N分期)、LNR和阳性淋巴结对数比率(LODDS)，与LODDS和pN分期方法相比，LNR分期方法预测新辅助放疗后的Ⅲ期直肠癌患者预后的准确性最佳，有望成为TNM分期方法的补充或替代[20]。因此LNR可以作为评估结直肠癌患者预后的有效指标。

单因素分析结果显示，肿瘤分化程度、T分期、N分期、淋巴结数目、LNR与Ⅲ期结直肠癌患者的DFS、OS有关(P<0.05)。提示肿瘤分化程度越低、T分期和N分期越高，淋巴结数目越少，Ⅲ期结直肠癌患者的DFS、OS越低。另外，COX多因素生存分析(Enter法)结果显示，肿瘤分化程度、T分期、N分期、LNR作为独立因素，从而影响Ⅲ期结直肠癌患者预后(P<0.05)。原因可能是癌细胞分化程度与癌基因及抑癌基因表达有关，当癌细胞分化程度越低时，癌基因的表达越旺盛，癌细胞表现出较高的侵袭和转移力，因此恶性程度较高，患者常为不良预后[21-22]；T分期表明的是浸润深度和邻近组织受累范围，肿瘤的浸润深度越高，提示肿瘤的范围越大，患者的预后也越差[23]；N分期是区域淋巴结的受累情况，淋巴结受累数目越多，离原发病灶越远，说明肿瘤扩散的越远，预后越差[24]。LNR可以避开个体差异，可用于结直肠癌的淋巴结分期，还可以较好的区分Ⅲ期结直肠癌各亚期的化疗预后。但本研究也存在一些不足之处，首先，本研究为回顾性研究，且搜集病例的时间跨度较长，手术方案难免会存在一些差异，对受检淋巴结数目及阳性率造成影响；本研究病例数较少，可能会出现一些偏差。目前临床对于LNR分期并无统一方案，导致LNR截断值的差异较大，限制了LNR在临床的推广。但总的来说，LNR是Ⅲ期结直肠癌患者预后的重要影响因素，对TNM分期系统是一个重要的补充，有待进一步的深入研究和完善。

综上，肿瘤分化程度、T分期、N分期、LNR是影响Ⅲ期结直肠癌患者预后的重要因素，可以作为临床评估预后的指标。