经皮微创小切口联合富血小板血浆治疗急性闭合性跟腱断裂疗效评价

金岩泉 郑 杰 欧阳代明 郭 翱

跟腱是人体最大的肌腱群，即腓肠肌和比目鱼肌肌腹下端移行的腱性结构，止于跟骨结节，是人体最粗最大的肌腱之一，对机体行走、站立和维持平衡有着重要意义。据流行病学统计，跟腱断裂发生率18/10 万，男性多于女性，年龄在30～50 岁之间，约占运动损伤的6%～18%[1]。运动中的超负荷张力是跟腱断裂的直接原因，而诸如跟腱退行性改变、结缔组织病以及治疗中使用糖皮质激素、喹诺酮等药物也是重要影响因素，此外还包括直接外伤。富血小板血浆因含有大量的生长因子，故被作为修复组织损伤的新兴疗法，在口腔、烧伤、整形、骨科领域应用广泛，对辅助治疗慢性难愈性创面[2]、膝关节骨性关节炎[3]及肩袖损伤[4]等有效，而关于这方面的基础研究及动物模型[5-6]也有较多报道，这为本研究提供了可靠的临床及理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月—2020 年12 月浙江台州骨伤医院影像学证实为急性闭合性跟腱断裂患者43 例。根据是否使用富血小板血浆，将患者分为观察组24 例与对照组19 例，本研究通过医院伦理委员会审核（编号：2019L018003），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）初次急性闭合性跟腱断裂；（2）受伤至手术时间在1 周以内；（3）MRI 检查确诊为跟腱断裂；（4）跟腱断端距跟骨止点＞2cm。排除标准：（1）开放、陈旧、不完全性的跟腱断裂；（2）合并有严重基础疾病；（3）有跟腱炎病史、手术史及注射史。

1.3 治疗方法

1.3.1 富血小板血浆制备 采用富血小板血浆制备套装（浙江保尔曼生物科技有限公司生产），且均由同一团队进行制备。制作过程：用一次性采血针及50mL 规格采血管，抽4mL 枸橼酸钠抗凝，从患者肘前静脉抽取静脉血40mL，采用传统二次离心法，第1次以1350r/min 离心10min，吸取全部上清液至交界面下3mm，平衡后再次以3370r/min 离心10min，抽取约3/4 上清液弃掉，离心管中约剩6mL 血浆，即为富血小板血浆。

1.3.2 手术治疗 两组患者取仰卧位，待麻醉成功后，于患肢大腿根部置一气囊止血带，取仰卧位，常规PVP 碘消毒患肢，铺无菌手术巾，驱血带驱血后，上止血带，压力约65kPa。术中先触摸跟腱断端凹陷处，并设计横行切开，长约3.5cm，再在跟腱两断端各设计3 对横向点状小孔，切开横形切口，切开皮肤及皮下组织，显露跟腱断端，并适当游离跟腱，术中保护好跟腱外膜，生理盐水冲洗切口后，从近端跟腱断端进针，沿3 对点状小孔逐次进入爱惜帮5 号缝合线，并从跟腱断端出来，形成“8”字缠绕跟腱，同法处理远端跟腱断端，屈曲踝关节，将爱惜帮5 号缝合线相互打结固定跟腱，以2/0 可吸收线加固缝合跟腱断端，缝合跟腱外膜，再次冲洗切口后，观察组取1mL 10%氯化钙加入6mL 富血小板血浆（PRP）中以激活血小板，后注入跟腱缝合处，以5/0 可吸收线缝合关闭创面，包扎切口。对照组不做处理。

1.3.3 术后固定及康复 术后踝关节跖屈20～25°、膝关节屈曲25°～30°长腿石膏固定3 周，后改短腿石膏踝关节跖屈20°～25°固定3 周，期间禁止下地负重行走，石膏固定6 周后去除并可完全负重行走。患者切口隔日清洁换药，康复训练术后24h 即可开始，在医师的指导下每天进行足趾背伸、跖屈活动及下肢抬高运动，防止肌肉萎缩并降低下肢深静脉血栓发生率，去除石膏后在医师指导下进行足趾、踝关节背伸和跖屈活动、膝关节屈伸活动，以帮助患者本体感觉恢复、加快局部软组织肿胀消退及帮助患者恢复行走状态。

1.4 观察指标（1）随访记录跟腱完全断裂评分（ATRS）[7]，评分按分值评价跟腱功能情况，满分为100 分，评分越高，说明功能越好；（2）随访记录两组患者疼痛、后踝功能、踝关节力线评价，美国足踝外科协会踝-后足（AOFAS-AH）评分越高，说明疗效越好；（3）随访记录莱皮拉蒂（Leppilahti）跟腱修复评分，对跟腱的修复情况进行评价，分值越高，说明跟腱修复越好；（4）记录患者术中、术后并发症。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件进行数据统计分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间计量资料比较采用独立样本t检验，偏态分布的计量资料采用四分位数[M（Q1，Q3）]表示，两组间计量资料比较采用U 检验，两组性别分布、受伤侧别的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性闭合性跟腱断裂患者一般资料比较 观察组24 例中男19 例、女5 例，年龄（35.46±9.82）岁，右足19 例、左足5 例；对照组19 例中男17 例、女2例，年龄（38.79±10.22）岁，右足13 例、左足6 例，两组患者性别、年龄、患足的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组急性闭合性跟腱断裂患者跟腱功能比较术前，两组患者ATRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1、6 个月ATRS 评分均高于对照组（P 均＜0.05），见表1。

表1 两组急性闭合性跟腱断裂患者ATRS 评分比较（分，±s）

表1 两组急性闭合性跟腱断裂患者ATRS 评分比较（分，±s）

注：观察组采用经皮微创小切口联合富血小板血浆治疗；对照组仅采用经皮微创小切口治疗；ATRS 为跟腱完全断裂评分；与对照组同期比较，aP＜0.05

2.3 两组急性闭合性跟腱断裂患者疼痛、后踝功能、力线疗效比较 观察组术后1、6 个月AOFAS-AH评分均高于对照组（P 均＜0.05），见表2。

表2 两组急性闭合性跟腱断裂患者AOFAS-AH 评分比较（±s）

表2 两组急性闭合性跟腱断裂患者AOFAS-AH 评分比较（±s）

注：观察组采用经皮微创小切口联合富血小板血浆治疗；对照组仅采用经皮微创小切口治疗；AOFAS-AH 为美国足踝外科协会踝-后足；与对照组同期比较，aP＜0.05

2.4 两组急性闭合性跟腱断裂患者跟腱修复情况比较 术前，两组患者Leppilahti 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1、6 个月Leppilahti跟腱修复评分均高于对照组（P 均＜0.05），见表3。

表3 两组急性闭合性跟腱断裂患者Leppilahti 跟腱修复评分比较（分，±s）

表3 两组急性闭合性跟腱断裂患者Leppilahti 跟腱修复评分比较（分，±s）

注：观察组采用经皮微创小切口联合富血小板血浆治疗；对照组仅采用经皮微创小切口治疗；Leppilahti 为芬兰名译为莱皮拉蒂；与对照组同期比较，aP＜0.05

2.5 两组急性闭合性跟腱断裂患者术中、术后并发症比较 两组患者术中、术后均未发生感染、发热、神经及血管损伤等并发症，未使用抗生素。

3 讨论

急性跟腱断裂是骨科临床常见损伤，仅次于肩袖损伤和股四头肌腱损伤而居第三位，其中又以急性闭合性跟腱断裂最为常见。其治疗方法虽多，但都难以达到理想的治疗目的，且二次断裂的风险较高。手术治疗则可以更好地恢复跟腱原有长度及张力，以帮助患者恢复原有的运动水平，并降低二次断裂的风险。

富血小板血浆是通过离心法从周围全血中分离出的血小板浓缩物，具有以下优点：（1）富血小板血浆是利用自身全血制备出的，本身并不会引起免疫排斥反应[8]，也无传播疾病的风险。（2）众多研究表明，富血小板血浆加入激活剂凝血酶或钙离子后，血小板中的α 颗粒能释放多种高浓度的生长因子[9]，这些生长因子对成纤维细胞和间充质干细胞具有刺激作用[10]，增加胶原的合成能力，为组织修复提供良好的微环境[11]，不仅有利于消除坏死组织，且对组织具有修复作用。（3）具有抑制炎性反应、控制感染和构建生物支架的潜能[12]。（4）富血小板血浆制作设备完善、技术成熟、操作简单、取材方便、成本低廉，患者易接受。

现有的临床试验及研究，无论国内外都对急性跟腱的治疗无明确定论，而针对富血小板血浆治疗跟腱断裂的争议也一直存在。Reda 等[13]的系统性回顾与Meta 分析发现，手术修复可显着降低破裂率（风险比为0.36，95%CI 为0.21～0.64；P=0.0005），但具有较高的并发症风险，而微创手术在降低破裂率的同时可以降低并发症发生率。Sadoghi 等[14]的系统性回顾研究结果表明，在未经任何干预的动物模型和人类应用研究中，血小板浓缩液在治疗跟腱断裂方面具有统计学上的显著效果。同样在熊小龙等[15]的动物模型研究中，观察组术后的ATRS、AOFAS 评分及Leppilahti 跟腱修复评分明显高于对照组，在相同的缝合方式下，观察组的预后明显优于对照组，进一步说明富血小板血浆有促进跟腱修复的作用。

总之，经皮微创小切口联合富血小板血浆治疗急性闭合性跟腱断裂，是一种安全、可靠的治疗方法。本研究尚存在不足：（1）病例随访数量偏小，对统计学可能存在影响；（2）富血小板血浆治疗窗口期未明确；（3）富血小板血浆对修复损伤的最适治疗量和浓度并不明确，有待进一步的研究和完善。