乳腺浸润性大汗腺癌一例

徐雨薇 谢小红

乳腺大汗腺癌（apocrine carcinoma，AC）是一种临床上较为罕见的特殊类型乳腺癌，其发病率占乳腺恶性肿瘤的0.3%～4%[1]。2003 年WHO 乳腺肿瘤分类[2]将AC 定义为一种90%以上肿瘤细胞显示大汗腺细胞形态特点和免疫表型的浸润性乳腺癌[3]。本文报道AC 1 例，并结合国内外相关文献探讨该病的临床病理特征、诊断及预后。

1 病历资料

患者女性，66 岁,因“发现右乳房肿块10 天”于2019 年3 月14 日入院。体格检查：右侧乳房外上象限可触及一直径约2.0cm×1.5cm 肿块，质地硬，活动度可，边界尚清，与皮肤无粘连，乳头无凹陷，挤压乳头无溢血溢液，局部无红肿压痛，双腋下及双锁骨上区未及明显肿大淋巴结。2019 年3 月14 日术前乳腺超声检查：右乳10 点方向腺体边缘见一个低回声团[乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4A 类]，直径约2.32cm×1.37cm，边界欠清，形态不规则，呈分叶状，局部可见触角样延伸，周边高回声包绕，内未见明显血流信号。双侧腋下未探及明显肿大淋巴结声像（见图1）。钼靶检查：双乳呈不均匀致密腺体型，腺体组织丰富，分布不均，部分呈结节状改变。右乳内未见明显钙化灶及异常血管影。提示：（1）双乳腺体增生伴部分结节状改变，请结合临床；（2）BI-RADS-3（见图2）。2019 年3 月18 日术前乳腺MRI：右乳外侧后带团块影，大小约1.6cm×2.1cm，增强呈欠均匀强化，ADC 值较低（BI-RADS-4c）（见图3）。肿瘤类指标未见明显异常。

图1 术前超声示右乳一边界欠清、形态不规则、分叶状肿块，周边高回声包绕，内未见明显血流信号

图2 钼靶示双乳呈不均匀致密腺体型，部分呈结节状改变。右乳内未见明显钙化灶及异常血管影

图3 乳腺MRI 示右乳外侧后带一大小16mm×21mm团块影，增强呈欠均匀强化，ADC 值较低；考虑Ca 可能

排除相关禁忌后于2019 年3 月19 日行胸部右乳癌保乳根治术+前哨淋巴结活检术。术后病理示：乳腺浸润性大汗腺癌。镜下见肿瘤组织呈巢团状排列，浸润性生长，肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸，核异型性明显，核分裂像可见；周围见大汗腺原位癌成份。免疫组化染色结果：细胞核增殖相关抗原（cell proliferation-associated nuclear antigen ki 67）（5%+）、P53（30%+）、人表皮生长因子受体-2（Human Epidermal GrowthFactor Receptor 2，HER-2）（1+）、雌激素受体（estrogen receptor，ER）（-）、孕激素受体（progestrone receptor，PR）（-）、巨囊性病液体蛋白-15（gross cystic disease fluid protein 15，GCDFP-15）（+）、E-cad（+）、P120（膜+）、细胞角蛋白5/6（cytokeratins，CK5/6）（-）、雄激素受体（androgen receptor，AR）（90%+）、细胞角蛋白14（cytokeratins，CK14）（-）（见图4）。HER-2 原位杂交（in situ hybridization，ISH）双探针检测结果为:HER-2 阴性。“右乳前哨”淋巴结转移情况：0/3。术后行EC×4（法玛新140mg+环磷酰胺1g）-T×4（多西他赛120mg）方案化疗8 个周期。术后6 个月，患者乳腺MRI：右乳头后方斑片状异常强化灶：BI-RADS-4b。遂于2019 年10月14 日行进一步右乳单纯切除术。术后至今未见转移复发。

图4 病理可见肿瘤组织呈巢团状排列，浸润性生长，肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸，核异型性明显，核分裂像可见（HE 20×10）

2 讨论

2.1 病理特点 AC 是一种临床上较为罕见的特殊类型乳腺癌[1]。病理上多表现为胞核大、有大核仁、有丰富的嗜酸性颗粒包浆，核染色不规则[4]；免疫分型多呈HER-2 过表达或三阴性乳腺癌[5-6]。

该病尚未提出统一的诊断标准。邵牧民等[7]研究提出，AC 病理诊断须符合以下三方面的条件：（1）HE 染色切片＞90%的癌细胞符合AC型细胞；（2）GCDFP-15 阳性细胞数＞50%；（3）AR 阳性细胞数＞20%。然而Honma 等[8]认为，ER、PR 阴性表达相比GCDFP-15 更有助于AC 的诊断，因此不建议将GCDFP-15 作为诊断的明确标志。本病例病理符合AC 细胞特点，免疫组化提示为三阴性大汗腺癌。

2.2 影像学表现 由于该病发病率较低，目前关于其影像学表现的研究相对较少。王红艳等[9]对9 例AC 患者超声表现的研究认为该病多发生于外上象限，多呈＞20mm 的不规则、边缘不光滑的乏血供肿块。钼靶多为边缘模糊、结构扭曲的肿块；MRI 上多表现为毛刺状边缘、TIC 为流出型且ADC 值较低[10]。然而这些表现并非是AC 所特有的，在影像学上很难和其他类型的浸润性乳腺癌区分[11]。本病例超声及磁共振均提示恶性可能，而钼靶并未考虑，三项筛查结果出现一定程度的分歧。本文认为可能与钼靶在致密性乳腺筛查中灵敏度有限有关。Rebolj 等[12]认为，通过辅助超声及磁共振可以加大致密乳腺（≥50%纤维腺组织）人群中乳腺癌的检出率，弥补钼靶在这类人群中敏感性的不足。因此，对于可疑病灶，需要综合各项检查，及时行穿刺或病理活检，以病理诊断结果为准。

2.3 治 疗 该病尚无标准的治疗方案，主要采用非特殊类型乳腺癌的治疗方案。（1）手术治疗。和其他乳腺浸润性肿瘤一样，手术是AC 首选的治疗方法。对于早期肿块较小的患者，酌情选择保乳根治术或改良根治术。而对于一些肿块较大的患者可以先行化疗。本例患者直接行保乳根治术。（2）内分泌治疗。AC 雌孕激素受体多表达为阴性。因此，常规内分泌治疗对本病的意义并不大[5]。但是由于AC 以AR受体阳性为特征，AR 水平的确定在治疗上有重要的意义。AR 受体阳性、HER-2 阴性的AC 患者不仅提示较好的预后，还可能在抗雄激素的靶向治疗中获益最大[13]。目前研究的雄激素受体靶向治疗，包括AR 激动剂、AR 拮抗剂和PI3K 抑制剂[14]，有望在日后为乳腺癌内分泌治疗上提供新的方向。（3）辅助化疗。对于三阴性乳腺大汗腺患者可以考虑采用化疗。本例患者在术后采用8 个疗程的EC×4-T×4 方案化疗。Nagao 等[15]发现，AC 新辅助治疗的敏感性较浸润性导管癌差。此外，也有研究认为大汗腺癌多发生于老年人，考虑到这类患者化疗耐受性较差，综合该病化疗敏感性较差、预后较好等特点，辅助化疗可以酌情免除[16-17]。（4）放射治疗。由于缺少临床数据，放射治疗对AC 的作用仍然不甚明确[4]。Wu 等[18]认为，放射治疗对于AC 患者5 年生存率的改善并不明显。

2.4 预 后 AC 病理多表现为HER-2 过表达型或三阴性乳腺癌。研究表明，这两种类型乳腺癌的总生存率低于Luminal A型[3]。笔者就AC 的预后可能比非特殊类型乳腺癌差的推测查阅了国内外的一些文献。Tanaka 等[19]研究发现，AC 患者腋窝淋巴结转移的发生率小于普通浸润性癌并且两者总生存率并无明显差异；Nagao 等[15]发现，虽然在新辅助化疗中AC的敏感性不及普通浸润性导管癌，但是表现出了更好的预后。

值得注意的是，AC 病理上多存在单侧多中心病变[4]，较容易发生对侧乳腺癌[4-5]，因此需要加强该病患者后期随访。郝雅婷等[20]对140 例AC 患者进行预后分析，认为肿瘤直径、临床病理分期、腋窝淋巴结受累数目及是否存在淋巴结外转移是影响该病预后的几个重要因素。这一结果和Takeuchi 等[4]的结论一致。因此，早期诊断和及时对可疑病灶进行干预和处理具有重要意义。