机械通气不同时期气管切开患者临床特征及预后影响因素分析

席娟，朱荣飞

(雅安市人民医院 a.ICU，b.耳鼻喉科，四川 雅安 625000)

重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者入院时往往病情较严重，大多处于昏迷状态，有心脑血管疾病的患者常伴有呼吸障碍，易发生呕吐物进入气管，呼吸道中分泌物不能咳出，若不能及时诊断、治疗，患者病情加重可进一步发展为肺部感染、呼吸衰竭甚至死亡，因此进行气管切开术是抢救成功的关键。气管切开术在ICU长期机械通气患者中较常见，可减少镇静剂用量、解除呼吸困难、改善患者舒适度，在危重患者抢救中发挥着重要作用[1]。气管切开时机与患者预后密切相关，但目前临床上对于气管切开术的最佳时机尚无统一定论[2]。既往研究显示，早期进行气管切开术能明显降低患者呼吸机相关肺炎的发生率和病死率，缩短机械通气时间、ICU住院时间[3]；但有研究认为早期和晚期进行气管切开术对患者预后均无明显改善[4]。目前气管切开时机对患者预后影响的相关文献较少。本研究主要分析长期机械通气患者预后的影响因素，旨在探究气管切开时机对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年2月至2016年4月在雅安市人民医院ICU进行治疗的197例机械通气患者为研究对象，其中男115例、女82例，年龄 28～83岁，平均(53±6)岁；机械通气原因：颅脑损伤61例，重症肺炎41例，胸部外伤48例，恶性肿瘤36例，急性胰腺炎11例。根据气管切开时间不同分为早期组(106例)和晚期组(91例)。本研究已获得雅安市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①机械通气时间≥48 h；②早期组机械通气4 d内气管切开，晚期组机械通气10 d后气管切开；③患者均首次切开气管；④患者家属均签署了知情同意书。排除标准：①通气前有气管感染、肺部感染或免疫缺陷疾病者；②通气72 h内发生死亡者；③颈部软组织感染者；④未成年人、妊娠期、哺乳期妇女。

1.3方法 患者入院后均进行气管插管、机械通气治疗，待患者各项呼吸指标恢复正常后停止机械通气，早期组在进行机械通气4 d内行气管切开术，晚期组在进行机械通气10 d后进行气管切开术，患者取平卧位，床头升高15°～30°，手术均由雅安市人民医院主治以上医师操作，按照操作说明、标本示范进行手术。

收集患者ICU监测资料，主要包括患者性别、年龄、机械通气原因、入院时急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分、患者入院合并症类型(呼吸系统疾病、肾功能不全、高血压、糖尿病)、机械通气时间、ICU住院时间、是否发生呼吸机相关肺炎及并发症(皮下气肿、出血、气管狭窄)。

1.4评定标准 依据《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[5]中呼吸机相关性肺炎诊断标准进行评定。①在进行呼吸机同期48 h内发生肺炎。②与呼吸机通气前相比，胸部X线片显示出现明显浸润性阴影或新的病灶。③出现湿性啰音或肺部实性病变并符合以下标准：a.体温>38 ℃或与入院前相比体温升高1 ℃；b.白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；c.支气管分泌物为脓性，涂片显示白细胞计数>25个/LP，鳞状上皮数量<10个/LP，连续2次培养出吸道病原菌；d.胸部X线片检查发现新病灶或出现进展性浸润病灶。

APACHEⅡ评分：按照Knaus等[6]设计的APACHEⅡ评分标准在患者进行机械通气治疗前24 h进行评定。

2 结 果

2.1两组患者临床资料比较 早期组患者年龄>70岁、机械通气时间≥15 d、ICU住院时间≥30 d、发生呼吸机相关肺炎的比例低于晚期组(P<0.05或P<0.01)，两组性别、机械通气原因、入院APACHEⅡ评分、合并症类型、并发症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组机械通气患者临床资料比较 [例(%)]

续表1

续表1

2.2影响长期机械通气患者生存率的单因素分析 对所有患者进行随访，随访截至2017年4月，随访率为100.0%，其中存活162例、死亡35例，1年生存率为82.23%。不同性别、机械通气原因、APACHEⅡ评分、合并症类型及是否发生呼吸机相关肺炎、术后并发症长期机械同期患者1年生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)；年龄≤70岁患者生存率高于>70岁患者、机械通气时间<15 d生存率高于机械通气时间≥15 d患者，ICU住院时间<30 d生存率高于ICU住院时间≥30 d患者，早期气管切开患者生存率高于晚期气管切开患者(P<0.05)。见表2。

表2 影响长期机械通气患者生存率的单因素分析

2.3影响长期机械通气患者生存率的Cox回归分析 将临床因素分析中差异有统计学意义的年龄(≤70岁=0，>70岁=1)、ICU住院时间(<30 d=0，≥30 d=1)、机械通气时间(<15 d=0，≥15 d=1)、气管切开时机(早期气管切开=0，晚期气管切开=1)纳入Cox回归分析，结果显示，年龄、机械通气时间、气管切开时机是影响患者生存率的独立预后因素(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 长期机械通气患者生存率的Cox回归分析结果

3 讨 论

机械通气是一种人工替代通气方式，在各种原因的呼吸衰竭中广泛应用，对于ICU患者的临床治疗具有重要意义。机械通气患者需要建立人工气道，气管切开是长时间机械通气患者最常用的人工气道方式。气管切开术的优势主要包括以下几个方面：①开放气道后能减少因气道阻塞或窒息引发的缺氧以及严重并发症的发生；②可以及时清除吸入气管的呕吐物、痰液，降低肺部感染的发生率；③提高气道换气量，增加脑部供氧量，恢复受损脑细胞功能，进一步提高患者抢救成功率[7-8]。尽管气管切开术具有较多优势，但因属于有创性手术，临床对于气管切开时机存在较大争议，部分学者认为早期气管切开可有效清除气道分泌物、锻炼和恢复呼吸肌、减少麻醉药物的使用，提高患者撤机成功率；还有部分学者认为早期和晚期气管切开时间无明确界定，有些患者可能不需要进行气管切开术，而过早实施气管切开可能会对患者心理及经济造成压力[9-10]。因此，探究气管切开时机对改善ICU患者预后具有重要的临床意义。

本研究早期气管切开在4 d以内，晚期气管切开为10 d以上，结果显示，早期组患者年龄>70岁、机械通气时间≥15 d、ICU住院时间≥30 d、发生呼吸机相关肺炎的比例低于晚期组(P<0.05或P<0.01)，说明早期切开气管能缩短机械通气时间和ICU住院时间，帮助患者尽早撤离呼吸机。以往美国将机械通气后21 d作为晚期切开气管时机[11]，但由于缺乏统一的临床指南指导，各国临床实践中气管切开时机也不同，Alali等[12]报道加拿大将机械通气8 d以内作为气管早期切开时机，Young等[13]报道英国将机械通气4 d以内和超过10 d作为早期、晚期气管切开时机。国内学者则将机械通气4 d内和15 d以上分别作为早期、晚期气管切开时机[14]。Tong等[15]研究显示，在进行气管切开术前通气时间越长，则越不易脱离呼吸机，而尽快撤离呼吸机可缩短ICU住院时间。Terragni等[16]通过比较早期、晚期气管切开患者呼吸机相关肺炎发生率发现，早期组机械通气时间以及ICU住院时间均短于晚期组，但两组呼吸机肺炎发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究与上述结果不一致，可能是由于早期、晚期气管切开时机不同所致。潘云芳等[17]研究显示，早期进行气管切开可增加患者术后成功脱机率以及ICU转出率，同时降低呼吸机相关肺炎的发生率，本研究与该研究结果一致。分析原因主要为早期气管切开能尽早清除气道分泌物、促进有效的气体交换，增加氧气浓度，改善脑部细胞功能；而ICU住院时间、机械通气时间的缩短，能够使患者尽快进食、增加营养，提高抵抗力，促进病情的好转。

研究显示，病死率是判定早、晚期气管切开患者预后的重要指标[18]。本研究对比不同临床因素患者的生存率显示，患者生存率与年龄、ICU住院时间、机械通气时间、气管切开时机相关，Cox回归分析结果显示，年龄、机械通气时间、气管切开时机是影响患者生存率的独立预后因素(P<0.05或P<0.01)，说明患者气管切开时机影响患者病死率。其中患者年龄越大，机体功能越差，且多合并基础疾病，因此机械通气后预后大多较差；而机械通气时间和ICU住院时间过长，常导致感染风险增加、营养不良、呼吸机失用性萎缩等不良预后。关于早期、晚期气管切开时机对患者病死率的影响，不同学者研究结果也不相同。有研究探究早期气管切开术对脑损伤患者预后的影响，结果显示早期气管切开术能降低真菌感染的发生率，但对患者病死率并无明显影响[19]。王忠平[20]研究重症患者早期气管切开后的预后，结果显示早期气管切开术能明显降低呼吸机相关肺炎的发生率和患者病死率，本研究与上述研究结果一致。以上结果提示，需要长期机械通气的患者应尽早进行气管切开术，以改善患者的预后。

综上所述，早期进行气管切开术能够缩短长期机械通气患者机械通气时间、ICU住院时间，减少呼吸机相关肺炎的发生，降低病死率，但临床应根据患者实际情况来确定气管切开的最佳时机。本研究也存在一定的局限性，患者选取的病症类型不同，不同患者在时间选取上也存在一定偏差，样本量较少，因此后续需要通过选取大样本量进一步探讨研究气管切开时机对长期机械通气患者预后的影响。