BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤血栓形成相关因素及治疗的研究进展

许鑫，赵越，高玉娟，苏雁华

(哈尔滨医科大学附属第一医院血液内科，哈尔滨 150001)

断裂点簇集区-艾贝尔逊白血病病毒(breakpoint cluster region-abelson leukemia virus，BCR-ABL)融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms，MPNs)是一类以造血干细胞克隆性增殖为特征的恶性肿瘤。典型的MPNs包括真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)、原发性血小板增多症(essential thrombocythemia，ET)和原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)，MPNs的基本特征是骨髓造血功能失调以及红细胞、巨核细胞或粒细胞增殖的增加。MPNs患者临床常伴有血栓形成、出血、肝脾肿大等，易引发继发性骨髓纤维化、骨髓衰竭和急性白血病。在临床上，血栓栓塞的病死率占MPNs总病死率的35%～70%，是影响MPNs患者无事件生存期和总生存期最重要的危险因素[1]。据文献报道，在BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者的疾病诊断中，ET患者的血栓发生率为9.7%～29.4%，PV患者的血栓发生率为34.0%～38.6%，PMF患者的血栓发生率为13.0%[2]。此外，在出现动脉或静脉事件后，MPNs患者血栓复发率也较高(每年6.0%～7.6%)[3]。既往血栓病史、高龄及心血管危险因素等均可能是血栓发生的因素，放血疗法、细胞减少性治疗以及口服阿司匹林等是目前临床最常用的血栓治疗方法，但并不适用于所有患者。现就BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者血栓形成相关因素及治疗的研究进展予以综述。

1 血栓形成的相关因素

年龄>60岁、血栓病史、心血管危险因素等均是BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者血栓形成的主要危险因素[4]。有研究发现，年龄>65岁和既往血栓形成史是心血管事件最重要的预测因素[5]，也是PV、ET和PMF患者未来事件的独立预测因子。除上述危险因素外，BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者血栓形成的相关因素还包括基因突变、血细胞相关参数、凝血相关指标以及生化指标等。

1.1基因突变 MPNs发病机制中最常见的特征是Janus激酶(Janus kinase，JAK)2、钙网蛋白(calreticulin，CALR)、血小板生成素受体(thrombopoietin receptor，MPL)基因中的1个基因存在驱动突变，进而过度激活JAK-信号转导及转录激活因子信号通路，导致细胞增殖紊乱。研究表明，MPNs患者中不同的驱动基因突变(JAK2/CALR/MPL)均与血栓形成显著相关，如JAK2 V617F和MPL W515L/K突变的PMF患者血栓形成风险高于CALR突变的患者，且预后较差[5]，而CALRⅠ型突变患者的预后优于CALR Ⅱ型突变患者[6]。

JAK2基因与BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者血栓形成显著相关。在JAK2基因阳性的MPNs患者中，95%的PV患者出现JAK2 V617F突变，5%的PV患者具有JAK2外显子-12体细胞突变[7]。研究显示，携带JAK2 V617F突变PV患者与携带JAK2外显子-12体细胞突变PV患者的血栓事件数量、白血病和纤维化转化风险以及总生存率比较差异均无统计学意义[8]。JAK2基因突变可导致红细胞、白细胞、血小板以及内皮细胞的结构和功能异常，促使细胞聚集、内皮细胞激活增加，使血栓形成的风险增加[9]。表达JAK2 V617F的内皮细胞通过抑制P-选择素的表达而促进血栓形成。JAK2 V617F基因型与内脏静脉血栓形成的频率相关[10]。在PV患者中，V617F等位基因负荷≥50%的患者血栓发生率较V617F等位基因负荷<50%的患者高4.632倍，且JAK2 V617F等位基因负荷增加的MPNs患者在病程中更易发生出血[11]。因此，在PV患者的治疗过程中降低V617F等位基因负荷对于预防血栓形成至关重要。

CALR基因阳性的BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者血栓发生率较低[5]。目前已发现12种不同的CALR外显子-9突变，但52-bp的缺失(CALR Ⅰ 型)和5-bp的插入(CALRⅡ型)是最常见的变异类型，均可不同程度损害突变型CALR的钙结合活性；约25%的ET患者出现CALR基因突变，其中CALRⅠ型患者约占65%，CALRⅡ型约占32%，其他型约占3%；CALRⅠ型突变主要与骨髓纤维化表型相关，并具有从ET进展为骨髓纤维化的高风险；CALRⅡ型突变与低血栓风险和缓慢的临床病程相关，与JAK2基因突变患者相比，CALR Ⅱ 型突变患者血栓形成的风险较小[6]。由于BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者MPL基因阳性率较低，因此MPL仅存在于5%的ET患者和少部分PMF患者中[9]。虽然关于MPL基因与血栓相关性的研究较少，但有学者发现，MPL基因突变也是导致MPNs患者血栓发生的因素，MPL基因突变与血管并发症的发生具有显著相关性[8]。与未发生MPL基因突变的ET患者相比，ET伴MPL基因突变的患者血红蛋白水平较低、血小板计数较高[9]。

有报道显示，约50%的PV和ET患者中除存在已知的驱动基因突变(JAK2/CALR/MPL)外还至少存在一种突变，其中TET2(ten-eleven translocation 2)和ASXL1(additional sex combs-like 1)基因突变最常见[12]。病例对照研究发现，DNA甲基转移酶3A、TET2、ASXL1和JAK2基因突变均与冠心病及心肌梗死的发生具有独立相关性，且在BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者动脉粥样硬化血栓形成风险增加中也发挥一定作用[13]。同时，Segura-Díaz等[14]也证实，TET2基因突变是PV患者血栓形成的独立危险因素，甲基化改变导致促炎基因的转录增加，进而导致机体动脉粥样硬化的发生。此外，纤溶酶原激活物抑制物-1基因可抑制体内组织纤溶原激活剂和尿激酶型纤溶酶原激活剂的活性，影响体内纤溶系统，而纤溶酶原激活物抑制物-1基因4G4G基因型是促进ET和PV患者血栓形成的危险因素[15]。

白细胞水平升高是PV和ET患者发生血栓的独立危险因素，且与动脉血栓形成密切相关，白细胞计数>15×109/L是血栓形成的重要预测因子，可增加心肌梗死的风险[9]。另外，MPNs患者中性粒细胞表面的CD11b表达增加，导致中性粒细胞在内皮细胞和血小板上黏附；同时，中性粒细胞在受到刺激后可产生具有诱捕微生物能力的中性粒细胞“胞外陷阱”[18]，与机体自身免疫和血栓形成的发病机制相关。Barbui等[19]发现，开始治疗后，血细胞比容控制不良和白细胞计数>11×109/L的PV患者心血管事件的发生率更高。

活化的血小板可导致P-选择素、血小板反应蛋白和活化的纤维蛋白原受体表达增加，进而促进血栓形成[16]。血小板与其他血液成分的相互作用还能够引起内皮细胞激活或损伤，但血小板数量与血栓形成风险之间的关联较小。通过对ET患者的多变量分析发现，诊断时血小板计数≥1 000×109/L与动静脉血栓事件的风险增加无关；但血小板计数≥1 000×109/L与动脉血栓形成风险的降低独立相关[5]。Gugliotta等[20]报道，与血小板计数>700×109/L的MPNs患者相比，血小板计数≤700×109/L的MPNs患者血栓发生率显著增加，进一步证实了血小板计数正常并不能降低血栓发生的风险。值得注意的是，平均血小板体积和未成熟血小板比例的增加是血栓并发症的潜在预测因子[21]。

1.3凝血相关指标 血浆促凝微粒是从活化的血小板、内皮细胞、白细胞以及红细胞的细胞膜上释放出来的循环小泡，血浆促凝微粒可通过将细胞表面受体、信使RNA及微RNA由源细胞转移至靶细胞介导细胞间的通信，在炎症和血管生成中发挥一定作用，并参与血栓形成的发病机制。高水平血浆促凝微粒是血管损伤的生物标志物，也是动脉粥样硬化血栓性疾病患者心血管病死率的潜在预测因子。Taniguch等[22]的数据显示，发生血栓事件的MPNs患者血浆促凝微粒水平显著高于未发生血栓事件的MPNs患者，表明血浆促凝微粒水平升高是MPNs患者血栓形成的一个新的危险因素。获得性活化蛋白C抵抗参与促进凝血酶生成，是血栓发生的重要因素之一。研究发现，在ET患者中，血小板的蛋白酶可将蛋白S分裂，下调蛋白S的抗凝活性，导致血浆游离蛋白S水平降低，进而导致获得性活化蛋白C抵抗的发生；JAK2 V617F阳性的BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者获得性活化蛋白C抵抗能力增强，而凝血酶原、凝血因子V和组织因子途径抑制因子水平均显著降低[23]。可溶性组织因子是肿瘤患者血栓形成的危险因素，其活性可以通过循环促凝活性来评估，MPNs患者较健康受试者具有更高的循环促凝活性[24]。研究发现，循环促凝活性的增加与存在凝血调节蛋白时凝血酶生成抑制降低有关，且在BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者中凝血酶生成抑制率最低的是JAK2 V617F阳性患者；凝血酶生成是MPNs患者血栓形成的一个潜在生物标志物，与JAK2 V617F阴性和正常受试者相比，JAK2 V617F阳性患者凝血酶生成更多，更易形成血栓，同时JAK2 V617F等位基因负荷也与较多的凝血酶生成有关[25]。

1.4生化指标 γ-谷氨酰基转移酶是MPNs患者内脏血栓形成的独立生物标志物。一项回顾性分析纳入126例MPNs和(或)内脏静脉血栓患者，中位随访期960 d，经多因素检测发现，C反应蛋白和天冬氨酸转氨酶可作为预测患者生存的指标，γ-谷氨酰基转移酶是与MPNs患者内脏静脉血栓相关的唯一变量[26]。有文献报道，高尿酸血症可促进ET和PV患者血栓形成，正常情况下，血清尿酸与血细胞计数无关，但血清尿酸>301 μmoL/L患者的血红蛋白和血细胞比容水平较高，同时患者肌酐水平也较高，而肾小球滤过率较低；其原因可能是肾功能受损导致血清尿酸清除率降低，进而导致患者血清尿酸水平升高；其次，血清尿酸水平还与JAK2基因突变、可触及的脾肿大、血栓病史以及羟基脲治疗有关；JAK2基因突变MPNs患者的血清尿酸水平与JAK2基因突变有相关性，且JAK2基因突变患者的血栓形成风险较JAK2基因未突变MPNs患者显著升高[27]。

1.5其他 除上述相关因素外，某些特殊的临床表现与血栓形成也显著相关。水源性瘙痒症是一种水诱发瘙痒的皮肤病，该症状在PV及ET患者均可出现。PV患者的瘙痒症与动脉血栓形成风险降低有关，水源性瘙痒症可导致ET患者血栓形成，导致疾病演变风险升高[28]。水源性瘙痒症不仅涉及JAK2-信号转导及转录激活因子通路的机制，其引发JAK2基因阴性患者水源性瘙痒症的可能原因为，嗜碱细胞、肥大细胞及上述细胞释放分子的特殊作用促进了水源性瘙痒症的发生。

感染和炎症是血栓形成的诱发因素，与组织因子暴露、内皮细胞破坏、血小板活化、白细胞和红细胞功能改变等密切相关，伴PV和ET患者的血栓事件发生率高于无PV和ET患者[15]。C反应蛋白水平是MPNs患者生存的独立预测因子，C反应蛋白水平升高时，主要血栓发生率显著升高；另外，高水平的正五聚蛋白3与血栓形成风险降低有关[29]。

Gangat等[30]对305例女性ET患者进行随访研究，随访时间中位数为133个月，结果发现，以雌激素为基础的激素替代治疗并未增加ET患者的血栓形成风险，但口服避孕药可显著增加ET患者的静脉血栓形成风险。MPNs通常发生于中老年人群，但可影响任何年龄组人群。有研究发现，年轻女性MPNs患者妊娠后血栓形成的风险增加，尤其是妊娠ET患者的血栓发生率显著高于正常妊娠和正常分娩者[31]，且以静脉血栓更常见。

2 血栓的治疗

据未经性别、年龄、驱动基因突变或治疗调整的回顾性数据统计，ET患者的预期寿命正常，而PV和PMF患者的中位生存期分别为27年和14年[32]。然而，MPNs患者血栓形成的风险较高，严重影响患者的生活质量。因此，MPNs治疗的主要目标是血栓并发症的预防和治疗。有学者根据血栓风险将PV和ET患者分为低风险组(60岁以下，无血栓病史)和高风险组(60岁以上，有血栓病史)，其中对于低风险组ET患者，建议仅使用阿司匹林(75～100 mg/d)治疗，对于低风险组PV患者，建议通过放血疗法维持血细胞比容(低于45%)，对于高风险患者应行细胞减少治疗，以减少循环细胞的数量[33]。此外，心血管危险因素(吸烟、高血压或糖尿病)也是MPNs患者血栓形成的主要危险因素，因此，应提高临床患者的抗血栓形成意识，通过戒烟、适量运动预防血栓。

2.1放血疗法 放血疗法是治疗PV患者的基础方法。365例PV患者在细胞还原治疗试验中被指定接受两种强度的治疗，以维持适当的血细胞比容(低于45%)，中位随访31个月后发现，与血细胞比容较高的患者相比，血细胞比容低于45%的患者心血管不良事件病死率和主要血栓事件发生率更低[5]。放血疗法可有效降低MPNs患者的血细胞比容和血栓发生风险，但频繁放血可能导致血小板增多症[4]、认知障碍以及不宁腿综合征等并发症，临床可通过联合细胞减少性治疗和周期性放血疗法预防此类并发症。

2.2抗血小板药物治疗 高剂量阿司匹林可导致出血风险增加，低剂量阿司匹林是目前MPNs的标准治疗方案。阿司匹林通常对微血管PV和ET有效，如偏头痛、耳鸣、非典型胸部不适、感觉异常、短暂性脑缺血发作和血小板过度活跃引起的红斑性肢痛(伴有红斑和发热的脚或手的疼痛和灼烧感)等，而这些症状均源于小血管的血小板-内皮相互作用异常。一项大型随机对照试验显示，与安慰剂相比，阿司匹林可降低PV和ET患者血栓形成和心血管死亡风险，且不增加出血风险[34]。研究发现，有心血管危险因素的ET患者服用低剂量阿司匹林治疗可降低其与心血管因素相关的动脉血栓形成的风险[35]，表明低剂量阿司匹林对有心血管危险因素的患者有效，可预防动静脉血栓形成。在某些情况下，阿司匹林每日2次(每次100 mg)对PV或ET患者的治疗效果优于每日1次(每次100 mg)[36]。

2.3细胞减少性治疗 细胞减少性治疗可降低ET和PV患者血栓并发症的发生风险。对于血栓高危患者推荐使用细胞减少性治疗，包括年龄>60岁和(或)经历过血栓形成/血栓栓塞的患者以及出现骨髓增生程度进展(如出现相关的白细胞增多、血小板增多和脾肿大)或对放血疗法不耐受者。细胞减少性治疗常用的一线药物为羟基脲。既往研究发现，与单纯放血治疗相比，羟基脲治疗ET和PV患者的血栓发生率更低；与应用其他细胞还原剂相比，应用羟基脲治疗的ET和PV患者白血病的发生率更低；羟基脲可降低ET和PV患者血栓发生的风险，尤其是动脉血栓的发生率[37]。α干扰素可用于血栓高危ET或PV患者的二线治疗，其能抑制BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者的骨髓细胞增殖，降低血栓的发生率[38]。α干扰素可使18%的MPNs患者实现持久的完全分子缓解，改善PMF患者的骨髓纤维化[7]。目前，α干扰素作为不同类型MPNs年轻患者的一线治疗药物，阿那格雷可作为对羟基脲耐药或不耐药的高危ET患者的二线治疗。随机对照试验研究显示，与接受阿那格雷+阿司匹林治疗的高危ET患者相比，接受羟基脲+阿司匹林治疗的高危ET患者的动、静脉血栓发生率均显著降低；随后，对未治疗高危ET患者进行随机接受阿那格雷治疗或羟基脲治疗，并观察36个月后发现，接受阿那格雷治疗患者与接受羟基脲治疗患者的血栓或出血事件发生率比较差异无统计学意义[5]。

2.4JAK2抑制剂治疗 芦可替尼是JAK1和JAK2抑制剂，可持久缓解患者的临床症状，减少脾肿大，纠正血细胞计数，降低MPNs患者血栓形成的风险，对羟基脲与α干扰素反应效果较差或有严重不良反应的患者有效。芦可替尼的主要作用是抑制炎症细胞因子的产生和造血祖细胞的增殖，而造血干细胞不受影响，同时MPNs向白血病的转化也不受影响。Hasselbalch和Bjørn[39]发现，芦可替尼在控制血细胞比容、减少脾脏体积、改善红细胞增多症等方面均优于标准治疗方案。Verstovsek等[40]研究表明，芦可替尼与ET患者相关症状的改善以及持久的血小板、白细胞、血红蛋白控制水平有关，同时JAK2等位基因负荷显著降低。总之，芦可替尼可延长患者的存活时间，改变患者自然病程，且芦可替尼的不良反应温和，但长期使用可能导致机会性感染。

2.5口服抗凝药物治疗 对于有静脉血栓形成的MPNs患者，应考虑抗凝治疗，但在抗凝药物使用前应充分评估患者出血与血栓的风险。由于BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者本身就处于高凝状态，因此MPNs有可能是血栓复发的持续危险因素。Hernández-Boluda等[41]对MPNs患者进行研究发现，抗血小板药物和维生素K拮抗剂均能有效预防静脉血栓的复发，且该研究对接受维生素K拮抗剂治疗的ET和PV患者因动脉或静脉血栓形成而发生血栓复发的风险进行分析发现，与应用抗血小板药物相比，应用维生素K拮抗剂治疗者的血栓复发风险降低了2.8倍，但出血风险增加，表明长期使用抗凝药物治疗可预防PV和ET患者的血栓形成。一项调查研究显示，对于存在动脉血栓形成风险的患者，可延长阿司匹林的治疗时间；而对于存在静脉血栓形成风险的患者，可延长维生素K拮抗剂治疗时间或避免使用阿司匹林治疗[5]。

2.6其他治疗 研究发现，N-乙酰半胱氨酸可抑制BCR-ABL融合基因阴性的MPNs小鼠的血栓形成[42]。N-乙酰半胱氨酸是一种含巯基化合物，对补充谷胱甘肽、清除自由基及减少二硫键均有广泛影响，具有抗氧化、黏液溶解和抗炎等特性。Craver等[42]通过构建小鼠模型发现，N-乙酰半胱氨酸减少血栓形成的程度与阿司匹林减少血栓形成的程度相似，其机制是N-乙酰半胱氨酸减少了血栓素诱导的血小板-白细胞聚集形成。由此可见，N-乙酰半胱氨酸可能有助于降低BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者的血栓风险。

3 小 结

在BCR-ABL融合基因阴性的MPNs患者中，JAK2基因突变、血浆促凝微粒水平、获得性活化蛋白C抵抗、γ-谷氨酰基转移酶水平以及高尿酸血症等均是血栓形成的相关危险因素。口服阿司匹林、芦可替尼及维生素K拮抗剂等是MPNs患者抗血栓治疗常用的方法。但某些更具体的危险因素及更有效的抗血栓治疗方法还有待于进一步研究，以降低血栓发生率、提高患者的生存质量。另外，MPNs患者易发生出血，在对MPNs患者行抗血栓治疗时，还应注意预防出血并发症，在全面评估治疗风险后再行抗血栓治疗。