经皮冠状动脉介入术后造影剂肾病的发生率及危险因素分析

余雅，杨定平，卢远航，易晔

(1.湖北省第三人民医院肾病内科 血液净化中心，武汉 430033； 2.武汉大学人民医院肾病内科，武汉 430060)

造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)一直是临床医师比较关注的问题，特别是肾病内科医师和介入科医师。既往研究认为碘化造影剂具有相当大的肾毒性风险，可导致慢性肾衰竭、透析、住院时间延长，甚至有研究认为CIN的发生与长期死亡率显著增加相关[1-3]。但随着人口老龄化，心血管疾病的发生率不断增加，许多疾病需通过影像学检查确诊，这使得造影剂的使用更加频繁。在一般人群中，CIN的发生率约为2%；但在高龄、糖尿病、高尿酸、充血性心力衰竭、肾功能不全高危险人群中，CIN的发生率可升高至50%以上[4]。由于对CIN的过度恐惧，对慢性肾脏病患者不采用造影剂治疗已成为临床实践的一个主要问题，这可能会导致不良后果[5]。研究认为，充分水化选用等渗或低渗造影剂，减少造影剂使用剂量，停用肾毒性药物可预防 CIN的发生[6]。本研究旨在分析经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)术后CIN的发生率及危险因素，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年7月在武汉大学人民医院心血管内科住院行急诊或择期PCI术的256例急性冠状动脉综合征患者的临床资料。纳入标准：①所有病例根据相关急性心肌梗死诊断指南[7]确诊为急性心肌梗死，并同意接受PCI术；②术前相关检查可接受碘佛醇造影；③对治疗使用药物均无不良反应。排除标准：①临床资料不全者；②肝功能不全、术前有肾衰竭、病情严重、循环不稳定或死亡患者；③有维持性血液透析或腹膜透析、肾移植、肾切除的患者；④哺乳或妊娠期妇女。本研究经武汉大学人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2方法及观察指标 收集所有患者的一般资料，包括性别、年龄、冠状动脉病变情况、心肌梗死类型、院内血压情况、血红蛋白，既往史：吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全、心力衰竭、手术史及重复使用造影剂情况等。

观察并记录所有患者造影前的血肌酐(serum creatinine，SCr)、预估肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)等指标，造影后24、48 h复查肾功能。CIN定义为造影术后24～48 h SCr≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或较基础值上升25%，并排除心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死等其他影响因素[8]。 所有患者术前及术后予以常规水化治疗，N-乙酰半胱氨酸静脉滴注，依据患者的心功能程度适当增减液体量。患者均符合冠状动脉造影要求，造影剂选用江苏恒瑞制药公司生产的碘佛醇溶液20 mL，同时行支架术则剂量增加到50～100 mL。

2 结 果

256例患者中，25例发生CIN，发生率为9.76%，其中术前17例患者肾功能正常、8例患者肾功能异常。

2.1两组患者的一般资料比较 两组性别、年龄≥75岁、冠状动脉病变(≥50%，支数≥3)、ST段抬高型心肌梗死、前壁心肌梗死、吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸、肾功能不全患者比例以及血红蛋白、收缩压、术前SCr、术前eGFR水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；CIN组的心功能不全(Killip≥Ⅲ级)、心房颤动及重复造影<7 d患者比例明显高于非CIN组(P<0.05)；术后48 h，CIN组的SCr水平高于非CIN组，eGFR水平低于非CIN组(P<0.01)。见表1。

表1 两组行PCI术的急性冠状动脉综合征患者的一般资料比较

2.2影响CIN的危险因素分析 将上述差异有统计学意义的指标纳入多因素分析，年龄≥75岁是常认为的危险因素也纳入研究，CIN作为二分类变量。二元Logistic回归分析结果显示，心功能不全(Killip≥Ⅲ级)、重复造影<7 d是CIN的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响CIN的Logistic回归分析结果

3 讨 论

CIN是冠状动脉造影术后合并或不合并PCI治疗的常见并发症。冠状动脉造影术后CIN的发生率为2%～25%[9]。本研究中，CIN的发生率为9.76%，高于Sedhai等[10]的研究结果，可能与他们排除了心源性休克等CIN高危患者有关。依据CIN的定义可知，CIN的诊断需排除其他可能引起肾损害的影响因素[8]，如急性冠状动脉综合征患者常合并高血压、高血脂、高血糖、高尿酸及心功能不全等疾病，这些因素可能导致术后SCr升高被认定为CIN[11-12]，同时SCr值存在自身波动，且在肾功能异常患者中更明显，因此在CIN高风险患者中，CIN的发生率更高，部分原因可能与这些混杂因素有关[9]。

目前CIN的定义尚未完全统一，SCr分为绝对升高、相对升高，定义为冠状动脉造影后48～72 h内，SCr较基线水平升高，绝对值升高≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)，或相对增加≥25%，但在临床中人们常采用两种常用的CIN复合定义，第一种(CIN-1)定义为冠状动脉造影后48 h内SCr较基线值增加≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)或50%，第二种(CIN-2)定义为冠状动脉造影后48～72 h内SCr较基线值增加≥0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或25%[13]。关于诊断肾病所需的肌酐升高持续时间以及造影剂给药和观察肌酐升高之间的间隔时间，标准差异较大。Chen等[13]认为，在基线肾功能正常的患者中，使用CIN的绝对定义可能较相对定义不常见。因此诊断标准不同，CIN的发生率不同。

研究认为，CIN发生的风险可能被高估[9-10]。Luk等[12]认为，高估CIN发生风险的主要原因包括：①继续提及现已废弃的造影剂相关风险；②未区分心导管术中使用造影剂与静脉注射造影剂后肾病发生率的差异；③在临床中未选择合适的对照人群。一项前瞻性研究发现，静脉注射造影剂组和未注射组的急性肾损伤发生率一致[14]。另有研究将600万例住院患者按是否存在与急性肾损伤相关的12种常见情况进行了分层，采用Logistic回归模型用于控制疾病和合并症的严重程度，结果发现接受与未接受造影剂患者急性肾损伤的发生率几乎相同[11]。尽管慢性肾脏病Ⅳ和Ⅴ期是CIN发生的主要危险因素之一，但有数据显示在eGFR>45 mL/(min·1.73 m2)的患者中很少出现CIN[15]，且研究认为静脉造影中造影剂体积<140 mL是一种肾安全剂量[10]。

研究认为，高龄、糖尿病、慢性肾脏病是急性冠状动脉综合征的常见合并症，也是CIN的高危因素；此外，心力衰竭、心肌梗死、肾毒性药物的使用、造影剂的剂量，贫血、低血压[16]、心房颤动[10]也是CIN的危险因素。Negishi等[1]研究发现，CIN组和非CIN组患者在年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、贫血、左心室射血分数、冠状动脉多支病变等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果显示，两组患者在高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸、肾功能、冠状动脉多支病变等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，与陈文等[2]、张绍深等[17]的研究结果部分一致；二元Logistic回归分析显示，心功能不全(Killip≥Ⅲ级)、重复造影<7 d是CIN发生的独立危险因素(P<0.05)。本研究未发现心房颤动为CIN的影响因素，可能与病例较少有关。Sedhai等[10]和Narula等[18]认为，肾功能不全是CIN的危险因素，但本研究25例CIN患者中，17例患者肾功能正常；同样在Azzalini等[11]的研究中，33例CIN患者有29例肾功能正常，可见轻度的肾功能受损可能不会增加CIN的发生风险。心功能不全导致肾功能损伤与肾血流动力学异常有关，其导致肾组织缺血缺氧，从而引起一系列氧化应激反应[3,19]。

随着研究的深入人们认为造影剂诱发的急性肾损伤并不总是短暂的，CIN患者肌酐增高是一种恶性的持续性改变[13]，是导致肾功能恶化和心血管或全因死亡风险增加的直接原因。研究发现，在接受冠状动脉造影的患者甚至在基础肾功能正常的患者中，CIN与长期死亡率明显相关[13]。Maioli等[20]研究发现，PCI术后并发CIN的患者院内和1年的死亡率增加2～5倍，PCI术后仍有18.6%的患者3个月后肌酐清除率较基础值减少25%以上，持续性肾损伤与患者5年死亡率、心血管事件和血透事件发生率呈正相关，Giacoppo等[21]研究也支持以上观点。Narula等[18]研究认为，PCI术后CIN的发生增加了短期/长期缺血和出血事件的发生风险，且与之独立相关。因此，Chen等[13]建议使用CIN相对定义(≥25%)进行术后风险分层。

而本研究也存在一定的局限性：①评估CIN的真实发生率需要在术后7 d内收集肌酐值，本研究收集了术后48 h内的血清肌酐值，研究结果可能与血清肌酐浓度早期升高的概念更相关，而不是更广泛的CIN概念，同时采用了CIN相对定义，即使术后肌酐正常也认定发生CIN；②本研究为回顾性研究，分析受限于研究的事后观察性质，而CIN是一种多因素现象，尽管通过多元Logistic回归模型进行统计调整，但仍不能完全排除混杂因素的影响；③无法将结果与未接受PCI的患者进行比较；④本研究是一项单中心研究，样本量相对较小。

综上所述，CIN的危险因素各研究结果不同与CIN的定义及与之相关的发生率有关。随着对CIN的重新认识，CIN的发生率需要重新评估，但CIN的风险也需要引起重视。Sun等[22]认为，CIN的绝对和相对危险因素及预防策略仍需要进一步研究。因此，CIN的临床诊断和危险因素的准确判断在临床仍具挑战性。