引导性想象音乐疗法改善老年口腔癌患者心理痛苦和癌因性睡眠障碍的应用研究

李迎春 段燕 唐淑蓉 郎颖 赵铟

口腔癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，发病率和复发率均较高[1]。口腔癌患者常伴有不同程度的心理痛苦和睡眠障碍[2]。心理痛苦是一种不愉快的情绪体验，主要表现为适应障碍、抑郁性障碍、焦虑性障碍以及因长期得不到重视和治疗导致肿瘤进一步恶化带来的其他症状表现[3]。心理痛苦可使患者机体抵抗力下降，引发肿瘤复发、恶化，给患者、家庭、社会带来沉重的负担[4]。2016年美国综合癌症网络(NCCN)心理痛苦管理指南[5]和中国肿瘤心理治疗指南[6]均提倡在患者心理痛苦期间采用能够放松调节的补充替代疗法进行干预，如音乐疗法、正念减压、引导想象等。其中，音乐疗法因具有风险低，易于操作，无明确的年龄、性别、病理类型限制等优势，目前已广泛应用于改善患者负性情绪及睡眠质量中[2]。引导性想象音乐疗法是用统一的语言在有音乐背景的情况下对患者进行引导想象，以减轻患者消极的生理和心理体验，建立和强化患者安全感、放松感和良好的自我体验[7]，近年来已应用于肿瘤患者的补充替代治疗中，并取得较好效果[8]。本研究于2019年2月至2020年8月将引导性想象音乐疗法应用于老年口腔癌患者，探讨其对改善老年口腔癌患者心理痛苦和睡眠障碍的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年2月至2020年8月在宜宾市第一人民医院颌面外科住院的120例老年口腔癌伴心理痛苦的患者为研究对象。采用随机数字表进行随机分组。将120例患者按照入组顺序进行编号为1～120号；从随机数字表第5行第2列开始依次选取120个随机数字。将选出的随机数字分别与研究对象的顺序匹配，提前规定奇数为试验组，偶数为对照组，经过调整最终两组各60例。两组患者在性别、年龄、文化程度、体质量指数(body mass index，BMI)、经济收入、照护者角色、付费方式、音乐爱好等一般资料和口腔癌类型、病程、慢性病史等临床资料具有可比性(P＞0.05)，见表1。本研究已获宜宾市第一人民医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较(n＝120)

1.2 选取标准 纳入标准：年龄60岁及以上；病理诊断或临床诊断为口腔癌；意识清楚，言语表达自如，无专业音乐背景；心理痛苦温度计(distress thermometer，DT)评分≥4分；签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：既往或现有严重的精神障碍(精神分裂、严重抑郁等)，严重器质性疾病；干预期间治疗方案有重大改变或经历重大生活事件(丧失亲属、朋友；严重的躯体或功能丧失；离婚)；正在服用抗焦虑、抗抑郁、镇痛、镇静类药；参与其他心理治疗。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用口腔外科口腔癌常规护理，包括入院健康教育，术前护理、术后护理、出院指导等。

1.3.2 试验组 在常规护理的基础上采用引导性想象音乐治疗。音乐材料准备：选用由中央音乐学院录制、解放军卫生音像出版社出版的“高天——音乐减压放松系列唱片”，包括《小溪吟诵》《大海遐想》《高山悟语》和《草原冥想》等，音乐中配有治疗师的引导性想象指导语；将所选择的音乐以无损音质格式导入清华紫光MP3，配以耳机等辅助设备。施乐前准备：选择光线、温度适宜、清净，且具有隐私保护的空间；嘱患者排空二便，勿过饥或过饱。并向患者介绍引导性想象音乐治疗的操作过程，以取得合作；施乐者具备爱心、耐心、共情的能力及一定的创造力、想象力及相应的人际沟通技能；评估及资料收集者在取得患者同意后，于施乐前对患者的生命体征、认知、情绪、社会、音乐背景等情况进行评估。引导性想象施乐，①施乐前：再次向患者介绍治疗的操作过程、评估患者身心状况；指导患者跟随音乐的旋律、节奏和指导语调整呼吸、展开想象，为正式治疗做好准备。②放松聚焦：患者取卧位或半卧位(根据患者病情调整)，十指并拢置于膻中穴区域，为下一步做好准备，约5 min。③施乐中：观察并记录患者躯体、面部表情、情绪状况，施乐时长为25～30 min/次。④施乐后：请患者回顾对音乐的体验、想象的画面及感受，用对话或者文字、图画的方式表达，并整合患者体验，正向引导，强化积极感受。注意要点：患者住院期间，病房即为施乐地点。施乐过程中拉好床帘，形成相对独立安静的空间；出院后在家中进行(将MP3发给患者)；结合患者意愿、病情和实施可行性的实际情况选择并固定施乐时间，25～30 min/次。在施乐过程中若有任何不适，则根据情况缩短时间或暂停并就地休息。疗程：于患者入院第2天开始进行引导性想象音乐疗法，1次/d，每周治疗5 d，休息2 d。以2周为1个疗程，共开展2个疗程。

1.3.3 效果评价 于干预前、干预第2周末、干预第4周末、干预结束后第2周末评定患者心理痛苦、睡眠质量、焦虑抑郁情况。心理痛苦：采用NCCN推荐的评价肿瘤患者心理状态的心理痛苦管理筛查工具(DSSM)[9]。DSSM包含了心理痛苦温度计(DT)，DT为一个单项条目的自评工具，从0～10分为无痛苦～极度痛苦，≥4分为“显著心理痛苦”。睡眠质量：采用美国匹兹堡大学医学中心Buysse等学者于1989 年编制的匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评定。该量表共有24个条目，有主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能7个维度。各维度采用0～3分的4级计分法，总分为0～21分。得分≤7分：睡眠质量较好；得分＞7分：存在睡眠障碍。得分越高睡眠质量越差。刘贤臣等[10]对该量表进行信效度检测，7个维度Cronbach'α系数为0.842，重测信度相关系数0.809 2，信效度高，适用于中国人群睡眠质量的评定。焦虑和抑郁：采用综合医院焦虑抑郁量表(HADS)评定[11]。HADS量表含有14个条目，条目评分为0～3分。其中7个条目评定焦虑，为焦虑HADS(A)量表；7个条目评定抑郁，为抑郁HADS(D)量表。＞7分：有焦虑或抑郁症状，总分均为0～21分。HADS量表具有良好的信度及效度。

1.4 统计学方法 采用平行双录入方式录入Excel保存，双人交叉核对。采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)进行统计描述，t检验；不符合正态分布的资料采用秩和检验进行统计推断。计数资料和等级资料以频数进行统计描述，采用χ2检验或秩和检验；采用重复测量方差分析探究时间、分组、交互(分组×时间)效应，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组患者各时间点DT评分比较 研究结果显示，①时间效应：3 次测量间 DT 得分(F＝366.146，P＜0.001)差异有统计学意义，提示DT得分受时间因素影响。②组间效应：两组患者间DT分值(F＝32.795，P＜0.001)差异有统计学意义，提示组间因素起作用。③交互效应：三组患者在DT分值上存在交互作用(F＝21.799，P＜0.001)，差异具有统计学意义，提示试验组和对照组在DT的分值随时间的变化趋势有所不同，见表2。

表2 两组患者各时间点DT评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者各时间点DT评分比较(±s) 单位：分

注：DT＝心理痛苦温度计；*P＜0.001。

组别 例数 干预前 F时间值 F组间值 F交互值试验组 60 6.82±1.35 4.70±1.32 3.30±1.31 1.62±1.03 366.146* 32.795* 21.799*对照组 60 6.97±1.56 5.40±1.29 4.55±1.11 3.77±0.87干预第2周 干预第4周 结束后2周

2.2 两组患者各时间点PSQI评分比较 研究结果显示①组间效应：两组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍得分差异均有统计学意义(P＜0.05)。②时间效应：PSQI各维度分值及总分在不同时间点上其各维度的分值及总分，差异均无统计学意义(P＜0.05)。③交互效应：两组在PSQI入睡时间维度及睡眠效率维度分值上，组间和时间之间存在交互作用(P＜0.05)，提示两组患者在PSQI入睡时间维度及睡眠效率维度分值随时间的变化趋势不同，见表3。

表3 两组患者各时间点PSQI评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者各时间点PSQI评分比较(±s) 单位：分

注：PSQI＝匹兹堡睡眠质量指数量表；*P＜0.05。

干预第2周 干预第4周 结束后2周项目 例数 干预前 F时间值 F组间值 F交互值睡眠质量 32.316 1.229* 8.576试验组对照组60 60 2.22±0.50 2.17±0.69 2.02±0.57 1.97±0.61 1.70±0.50 1.82±0.57 1.42±0.50 1.80±0.55入睡时间 52.119 3.641* 1.612*试验组对照组60 60 2.37±0.58 2.43±0.59 2.18±0.50 2.23±0.62 1.78±0.52 2.00±0.58 1.48±0.50 1.77±0.56睡眠时间 58.698 2.671* 12.143试验组对照组60 60 2.57±0.59 2.53±0.65 2.32±0.60 2.35±0.63 2.17±0.53 2.10±0.51 1.37±0.71 2.00±0.52睡眠效率 34.611 14.464 2.557*试验组对照组60 60 2.30±0.59 2.45±0.59 1.95±0.67 2.32±0.57 1.63±0.58 2.08±0.56 1.52±0.70 1.92±0.56睡眠障碍 32.614 1.323* 3.403试验组对照组60 60 2.30±0.67 2.30±0.70 1.98±0.70 1.93±0.71 1.53±0.60 1.73±0.69 1.42±0.59 1.72±0.67催眠药物 48.012 10.375 21.218试验组对照组60 60 2.38±0.67 2.23±0.65 2.22±0.67 2.12±0.67 1.38±0.67 2.15±0.66 1.07±0.69 1.73±0.66日间功能障碍 38.518 0.257* 4.890试验组对照组60 60 2.25±0.65 2.17±0.64 2.10±0.67 2.02±0.60 1.00±0.54 1.88±0.52 1.28±0.67 1.65±0.58总分 251.491 18.778 26.627试验组对照组60 60 16.38±1.91 16.28±1.82 14.77±1.87 14.98±1.72 12.10±1.78 13.77±1.84 9.55±1.60 12.58±1.97

2.3 两组患者各时间点HADS评分比较 研究结果显示①组间效应：两组患者间HA(F＝8.311，P＜0.05)、HD(F＝30.103，P＜0.05)得分，差异有统计学意义，提示组间因素起作用。②时间效应：3 次 测 量 间HA (F＝322.836，P＜0.05)、HD(F＝197.948，P＜0.05)得分，差异有统计学意义，提示HADS 两个分量表的分值受时间因素影响。③交互效应：两组患者在HADS 两个分量表的分值上存在交互作用，HA(F＝20.493，P＜0.05)，HD(F＝7.619，P＜0.05)，差异有统计学意义，提示试验组和对照组在HADS 的分值随时间的变化趋势不同，见表4。

表4 两组患者各时间点HADS 评分比较(±s) 单位：分

表4 两组患者各时间点HADS 评分比较(±s) 单位：分

注：HADS＝综合医院焦虑抑郁量表；*P＜0.05。

项目 例数 干预前 F时间值 F组间值 F交互值HA 322.836* 8.311* 20.493*干预第2周 干预第4周 结束后2周试验组对照组60 60 13.50±2.06 13.10±2.12 11.80±1.88 12.30±2.04 9.52±1.85 11.00±1.73 6.87±2.21 8.95±1.87 HD 197.948* 30.103* 7.619*试验组对照组60 60 11.10±1.58 11.73±2.02 9.65±1.56 10.75±1.77 7.95±1.50 9.47±1.81 6.17±1.42 8.38±1.80

3 讨论

3.1 引导性想象音乐疗法可减轻老年口腔癌复发患者心理痛苦程度 本研究结果显示，引导性想象音乐疗法可减轻老年口腔癌患者的心理痛苦程度，疗效优于常规口腔癌护理，且随时间的推移，效果愈佳(P＜0.05)。分析其原因：心理痛苦主要表现为适应障碍、抑郁性障碍、焦虑性障碍以及因长期得不到重视和治疗导致肿瘤进一步恶化带来的其他症状表现[3-4]。年素娟[12]研究表明，社会心理因素通过大脑认知、评价和自主神经系统、内分泌系统和免疫系统等生理中介机制在癌症的发生、发展及转归中发挥重要作用。音乐疗法是与医学、心理学多学科交叉的新兴非药物疗法，研究[13-14]

揭示现代音乐疗法调节情绪的作用机制在于声音刺激，激活了颞叶、顶叶和枕叶等脑区功能，介导了情绪调控。此外，5-HT、皮质醇、ACTH等神经递质、激素含量改变亦会影响情绪的表达[15]，一定程度上揭示了音乐疗法调控情绪的中枢神经机制。本研究采用的引导性想象音乐疗法实施过程是在音乐背景中用统一的语言对患者进行引导想象，想象的内容是美好的大自然情景和良好的自我体验，有助于减轻患者消极的生理和心理体验[16-18]。

3.2 引导性想象音乐疗法可提高老年口腔癌患者的睡眠质量 失眠又称入睡和维持睡眠障碍，表现为经常不能获得正常睡眠[19]。失眠在癌症患者中发生率为19%～63%[19]，研究表明[20]将这种癌症患者发生的继发性睡眠障碍称为癌因性睡眠障碍。大多数老年人存在睡眠障碍，加之口腔颌面部解剖结构复杂，该区域的肿瘤累及范围广，治疗复杂，使其不仅严重影响老年患者的基本生理功能，更增加了老年患者的心理负担，从而进一步加重睡眠障碍，甚至产生神经精神症状[21]。因此，临床上应对老年口腔癌患者的睡眠问题引起重视。本研究结果说明引导性想象音乐疗法能提高老年口腔癌患者的总体睡眠质量。随着时间的推移，患者睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能均得到有效改善，且优于对照组。与蒋虹[22]运用引导性想象音乐治疗卒中后睡眠障碍的研究结果一致。睡眠是反映健康水平的重要标志，是机体重要的恢复机制[23]。睡眠障碍在老年口腔癌患者中普遍存在，长期的睡眠障碍会严重影响老年口腔癌患者的康复和生活质量[24-25]。王处渊[26]研究证实，引导性想象音乐治疗中的背景音乐声波作用于大脑皮层，通过对丘脑-边缘系统产生影响，调节脑神经递质的分泌与分布而影响人的生理心理活动，降低机体敏感性，逐渐调整生物钟，从而形成一个健康的睡眠周期。此外，背景音乐能刺激脑垂体分泌类吗啡生物化学物质，类吗啡生物化学物质与吗啡受体结合可使人产生欢快、愉悦的情感体验，进而促进睡眠。音乐维持一段时间还可增加褪黑素的分泌，褪黑素分泌增加可进一步发挥镇静催眠的作用[27]。本研究制定的引导性想象音乐治疗方案中，患者根据指导语言想象海边、植物及海鸟飞翔的场景，该场景的构建可调动患者的感官，为老年口腔癌患者提供了丰富的感官- 感知体验[28]，使患者产生平静、愉悦的联觉，大脑皮层处于放松和低水平唤醒状态，从而达到改善睡眠状态的效果。

3.3 引导性想象音乐疗法可减轻老年口腔癌患者的焦虑抑郁程度 焦虑和抑郁可降低患者治疗依从性、生活质量甚至影响其求生意志，增加病死率，最终导致各种不良结局[29]，是癌症患者最常见的情绪反应[30]。本研究结果显示，干预前两组患者焦虑抑郁程度均较重。干预后不同时间点HA(除干预第2周)、HD评分差异有统计学意义(P＜0.05)，组内进一步两两比较，后一时间点得分均低于前一时间点(P＜0.05)，说明引导性想象音乐疗法可有效减轻老年口腔癌患者的焦虑抑郁程度，且随时间的推移效果越好。社会心理因素影响癌症的发生、发展[7]。研究表明[20]，通过语言引导可使机体的副交感神经系统兴奋性增强，机体应激反应降低，使老年口腔癌患者生理、精神和情绪处于放松状态，从而改善其焦虑抑郁状态。另外，亦有研究证实[26]，音乐声波作用于大脑皮层，通过调节脑神经递质的分泌与分布也能对老年口腔癌患者的生理和心理活动产生积极影响。本研究采用的引导性想象音乐治疗正是通过以上两方面的作用机制减轻了老年口腔癌患者的焦虑抑郁程度。

4 小结

引导性想象音乐疗法可提高老年口腔癌患者睡眠质量，减轻患者心理痛苦及焦虑抑郁程度。此法操作简便、经济，安全性高，能有效提高肿瘤患者的心理护理质量，因此值得在临床推广应用。由于人力及条件限制，本研究只干预4周，随访2周，干预的远期效果还需深入观察。此外，未来的研究中还可评价生理、生化等方面的指标，以进一步评价其效果。