经剑突下胸腔镜切除胸廓入口处肿瘤6例*

王 帅 敖永强 蒋家好 高 健 林 淼 丁建勇

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海 200032)

胸廓入口处肿瘤主要包括神经源性肿瘤、胸腺肿瘤、肺叶尖部占位、异位甲状腺以及转移瘤。胸廓入口处解剖空间狭小，毗邻结构复杂，病变性质及临床表现繁复多样，操作空间小，手术难度较大[1]。传统手术方法采用锁骨上切口、经锁骨切口、后外侧或前外侧切口、胸骨正中劈开切口，创伤较大，并发症多。胸廓入口处肿瘤发生率低，临床经验有限，此处肿瘤的胸腔镜手术鲜有报道。我科2010年报道经传统三切口胸腔镜切除胸廓入口处肿瘤14例[2]，2020年报道改良剑突下胸腔镜胸腺切除术治疗局部侵袭性胸腺瘤48例[3]。2020年9月～2021年4月，我们对6例胸廓入口处肿瘤采用剑突下胸腔镜手术切除，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男1例，女5例。年龄33～72岁，平均59.5岁。均为体检发现胸廓入口处占位，具体资料见表1。4例有手术史，分别为胸腺瘤术后13年、喉癌术后1年、子宫肌瘤术后3年、甲状腺髓样癌术后1年半。均行胸部增强CT检查(图1)，显示胸廓入口处肿瘤，增强可见不同程度强化。肿瘤最大径2～4.5 cm，平均3.25 cm，无明确心脏大血管侵犯。例4胸部CT显示合并左上肺3枚肿物，大小分別为1.5、0.4、0.4 cm。均未行肿物穿刺活检，未进行新辅助治疗。6例术前均行肿瘤标志物检查，包括甲胎蛋白(正常值<20 ng/ml)，细胞角蛋白19片段(正常值<3.3 ng/ml)，癌胚抗原(正常值<5 ng/ml)，胃泌素释放肽前体(正常值<65.7 pg/ml)，糖类抗原125(正常值0～25 U/ml)，糖类抗原199(正常值<34 U/ml)，鳞状上皮细胞癌抗原(正常值<3.0 ng/ml)。其中2例细胞角蛋白19片段升高，1例癌胚抗原和胃泌素释放肽前体升高。术前告知采用单腔气管插管人工气胸剑突下切口及胸骨拉钩进行胸腔镜肿物切除术，并签署正中胸骨劈开、前外侧胸壁切开及经肋间胸腔镜(多孔胸腔镜)手术知情同意书。

表1 6例胸廓入口处肿瘤患者临床病理学特征

1.2 手术方法

单腔气管插管，低潮气量通气。平卧剪刀位，背部垫高。剑突下切口2 cm置trocar至前纵隔，建立人工气胸至8 mm Hg，放入胸腔镜；分别于剑突下切口左右旁开约5 cm肋弓下缘各做切口1 cm为操作孔。探查前纵隔内均无粘连，无积液，未发现纵隔胸膜和膈肌种植结节。明确肿块位置后，胸骨旁切口0.5 cm，置入胸骨拉钩，避免损伤乳内血管及肋间神经，调整拉钩将胸骨上抬约2 cm悬吊，见前上纵隔视野较好。向上分离胸腺组织至左无名静脉。切开纵隔胸膜顶部，切除颈部气管前脂肪组织。仔细将胸腺组织沿左无名静脉表面剥离。仔细分离胸廓入口处肿瘤与周围结缔组织，注意保护双侧无名静脉、头臂干、气管及甲状腺下静脉(图2)，完整切除肿瘤组织和周围脂肪组织。术中注意保护双侧膈神经和重要血管。用标本袋经剑突下切口取出标本并行病理检查(图3)。彻底止血后充分膨肺，留置纵隔引流管。

2 结果

6例手术均顺利完成，无术中输血或中转开胸。手术及病理结果见表1。例1～5完整切除全胸腺和肿瘤组织，例6完整切除胸廓入口处肿瘤及周围脂肪组织。例1术中发现肿瘤疑似累及部分右上肺及膈神经，使用直线切割缝合器楔形切除疑似受累肺组织，经电钩刺激膈神经无反应后切除部分右侧膈神经，术后病理显示肿瘤侵犯右侧膈神经，肿瘤与右上肺组织粘连。例4因同时有左上肺占位，切除颈胸交界处肿物后改右侧卧位，重新消毒铺巾，取左侧第8肋间腋中线1.5 cm观察孔，第5肋间腋前线3 cm操作孔行左上肺叶切除术，3枚肿物术后病理分别为子宫平滑肌瘤肺转移，间质纤维组织增生，局部坏死结节伴纤维化。6例均切除纵隔分组淋巴结(2，3a，4组淋巴结)，例4切除第10及11组淋巴结，淋巴结病理检测均未见肿瘤转移。

手术时间30～120 min，平均65 min；估计术中出血量15～80 ml，平均40 ml；术后24 h引流量14～150 ml，平均82 ml；术后2～4 d拔除引流管后出院。术后疼痛轻，不影响正常生活，无需药物止痛。术后无迟发出血、肺部感染、肺不张、胸腔积液、胸腔或纵隔积气，无呼吸困难或构音障碍、霍纳综合征或上腔静脉综合征以及重症肌无力等并发症。

术后随访1～8个月，中位数4个月，均未诉明显不适，复查胸部CT无肿瘤复发。

3 讨论

胸廓入口处肿瘤通过影像学检查如CT、MRI、同位素扫描等不难诊断，但类型多样，良恶性术前难以鉴别，容易侵袭压迫周围血管神经，发生远处转移，一旦发现应及早手术,其位置的特殊性给手术带来挑战[4]。

胸廓入口可以根据斜角肌的位置分为前、中、后3个部分，前、中部适合前路进入，后部适合后路进入。de Perrot等[5]根据CT将胸廓入口细分为5个区域。胸廓入口处肿瘤切除的传统方法可经锁骨上切口、经锁骨入路、经胸骨柄入路，少数巨大肿块或者有局部侵犯的肿瘤需要经胸骨入路、半蛤壳式或天窗入路，以上开放手术各有优缺点，创伤都较大，恢复时间较长。部分胸廓入口处肿瘤可以选择锁骨上切口，经颈部切除胸廓入口处肿瘤可以更好地分离肿物与甲状腺及喉返神经，但是颈部开放切口对纵隔结构显露不佳，盲目钝性分离易损伤周围重要组织结构，而且影响美观。

目前的胸腔镜手术多采用肋间切口入路[6]，不仅会压迫肋间血管神经，对于近侧胸壁或上纵隔的显露也不佳；难以实现肿块R0切除，且容易损伤心包膈血管、膈神经、头臂干和左右无名静脉等。剑突下切口胸腔镜手术避免肋间切口，可以很好地解决因压迫肋间血管神经带来的疼痛问题。通过胸骨后钝锐性分离，切开纵隔胸膜，联合人工气胸，可以获得很好的术野，有助于保护重要血管神经[7]。尽管如此，剑突下切口入路对于上纵隔的显露仍有不足，对于胸廓入口处的肿瘤难以安全完整切除。我们采用胸骨拉钩方法[3]，抬举并悬吊胸骨，显著改善前纵隔术野，增加前上纵隔的显露，可以获得类似胸骨正中劈开的术野，且无需过大的胸廓内CO2正压，避免术中血氧过低、空气栓塞等情况，降低麻醉风险。胸骨拉钩所需的胸骨旁切口仅约0.5 cm。胸骨拉钩改善胸廓入口处的显露，有助于术中分离，更好地保护无名静脉、头臂干及气管。即使发生术中出血，也可以迅速中转开胸，经剑突下切口入路过程中的胸骨后分离有助于提高胸骨劈开的安全性，缩短开胸时间。

胸廓入口处肿瘤应该进行详细的术前评估，包括安全性和有效性评估[1]。手术安全性评估包括脑、心、肺、肝、肾功能，甲状腺功能，激素水平和患者体力活动状态评分，充分评估患者对麻醉及手术的耐受性。手术有效性评估包括解剖学及肿瘤学评估。解剖学评估包括肿瘤完全切除的可能性及手术入路选择。通过增强CT了解肿瘤的位置、大小及外侵程度，重点评估肿瘤是否侵犯无名静脉、头臂干、气管、肺尖、膈神经及胸骨、锁骨。尤其注意肿瘤与甲状腺、喉返神经的关系。MRI可以辅助评估肿瘤与周围软组织的关系。支气管镜、胃镜可帮助评估肿瘤是否侵犯或压迫气管、食管。如果肿瘤与血管关系密切，或患者有血管阻塞表现，应做多普勒超声、CTA或MRI，评估血管受侵位置及长度。若出现声音嘶哑等神经累及症状，应行喉镜及神经传导检查评估神经功能。肿瘤学评估包括肿瘤转移评估和术前病理评估。术前应行头颅CT、腹部B超或PET/CT检查排除远处转移。超声内镜引导经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)、B超或CT定位下经皮穿刺活检可以术前明确病理诊断。术前充分评估手术完整切除的可能性，能完整切除的病灶可以不做术前穿刺活检。经剑突下切口胸腔镜手术只适用于部分胸廓入口处肿瘤，参考其他文献报道，我们认为其适应证为：①Masaoka分期为Ⅰ、Ⅱ期和部分高选择性Ⅲa期胸腺瘤，以及胸廓入口处囊肿，异位甲状腺，淋巴结增生或其他良性肿瘤，转移性恶性肿瘤或部分高选择性原发性恶性肿瘤；②肿瘤直径≤5 cm；③肿瘤与无名静脉、头臂干、气管、甲状腺界限清晰易分离。禁忌证为：①术前检查提示胸廓入口处肿物侵犯周围器官，经剑突下入路分离困难；②胸膜腔广泛粘连，合并中、重度慢性阻塞性肺疾病；③有胸骨正中劈开、心包部分切除或心脏手术史。

总之，剑突下切口入路辅以胸骨拉钩方法进行胸腔镜手术可以实现有选择的胸廓入口处肿瘤的完整切除，安全，有效。但本研究例数少，结论尚需要继续积累病例验证。