超微经皮肾镜与微造瘘经皮肾镜治疗2～3 cm肾下盏结石的前瞻性随机对照研究*

王世先 杨水法 杨恩明 潘东山 王 飞 黄旭锋 王俊龙 洪德时 李 康 林杰斌 杨妙莹

(厦门医学院附属第二医院泌尿外科，厦门 361021)

对于<2 cm肾结石,逆行输尿管软镜碎石取石术(retrograde intrarenal stone surgery，RIRS)有良好的效果[1]。但是对于>2 cm肾结石，特别是下盏结石，RIRS虽然可以采用，但手术时间会明显延长，取石缓慢，有时会因为粉末化的结石掩盖肾盏内的结石导致结石残留。此外，肾下盏结石因弯曲角度过大，输尿管软镜常不易取到，或取石时间过长，对输尿管软镜损耗过大，导致输尿管软镜寿命缩短。因此，RIRS在处理>2 cm肾结石有一定的不足[2]。经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)目前仍然是处理2～3 cm肾下盏结石的有效方法[3～5]。超微经皮肾镜(super-mini-PCNL，SMP)原本用于<2 cm肾结石[6，7]，随着病例的积累及手术熟练程度的增加，SMP处理2～3 cm肾结石也成为可能[8]。我们采用前瞻性随机对照研究比较我院2018年10月～2020年10月SMP与微造瘘经皮肾镜(mini-percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)处理2～3 cm肾下盏结石的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会审批(伦理批文号：L201501)。所有患者术前均签署手术与伦理知情同意书。病例选择标准：2～3 cm肾下盏结石。排除标准：①严重心肺功能不全；②出凝血功能障碍；③中度及以上肾积水(因中度及以上肾积水，手术穿刺难度会明显降低，术中及术后出血量均会明显减少，与无肾积水的病例不具有对比性)；④结石位于肾中、上盏；⑤拒绝参与本研究者；⑥不能有效来院随访者。 2018年12月～2020年12月入选120例，从随机数字表中选取120个数字，其中60个奇数，60个偶数，将120个数字按1、2、3、4……重新随意编排，分别对应病人的手术顺序，其中原随机数字表中奇数行SMP(SMP组)，偶数行mPNCL(mPNCL组)，2组各60例。男72例，女48例。年龄21～69岁，(43.1±5.9)岁。结石大小(以CT测量作为最终标准)2.0～3.0 cm，(2.52±0.53)cm。均无中、重度积水(肾积水以彩超为准，轻度肾积水：肾脏形态无明显改变，肾实质厚度及回声正常，集合系统分离1～3 cm；中度肾积水：肾脏体积轻度增大，形态饱满，肾实质轻度变薄，肾盂肾盏明显扩张，肾集合系统分离3～4 cm；重度肾积水：肾脏体积增大，形态失常，肾实质明显变薄或不能显示，整个肾脏均为液性暗区，肾集合系统分离4 cm以上)。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

120例均排除出血性疾病，严重心、肺、肝、肾功能不全，合并原发性高血压、糖尿病、泌尿道感染的患者均术前控制良好再安排手术。

1.2.1 SMP手术方法 全麻，先取膀胱截石位。输尿管硬镜逆行插管留置F5输尿管导管，接持续注水并导尿。翻身取俯卧位，在彩超引导下取合适的目标盏为穿刺盏，用16G穿刺针穿刺目标盏，见清亮尿液流出，表明穿刺成功。留置头端J型金属导丝，穿刺点做一4 mm切口，沿导丝依次使用F10、F14扩张器扩张至F14，留置F14外鞘，插入SMP肾镜观察集合系统并寻找结石。采用200 μm钬激光碎石，碎石功率为10～20 W。术中将结石击碎为<3 mm碎片，通过输尿管导管冲水联合外鞘内壁的冲水在镜体前端形成的涡流，将结石碎片经镜鞘冲出。碎石结束后，不留置肾造瘘管及双J管。术后第3天行KUB检查、1个月行CT检查有无结石残留(无结石残留定义为结石清除干净)。

1.2.2 mPCNL手术方法 麻醉方法、输尿管逆行插管、彩超定位与SMP均相同。不同之处在于mPCNL扩张至F16，留置F16操作套管后，置入李逊镜检查集合系统观察结石，采用550 μm钬激光在10～20 W能量下将结石击碎为直径<4 mm小结石并以冲水涡流冲出。仔细检查无结石残留。在斑马导丝引导下置入F5号双J管1根。留置F14号肾造瘘管。术后第3天复查KUB，1个月复查CT明确结石是否清除干净。

1.3 观察指标

手术时间(病人取俯卧位消毒完毕至切口缝合完毕)、血红蛋白下降值(术前和术后即刻行血常规血红蛋白的差值)、迟发性出血(引流管出血量超过100 ml/h)、术后住院时间(出院标准：病人体力恢复良好，正常进食及下地活动，各引流管均已经拔除)、术后发热(术后1周内体温>38.5 ℃)、住院费用、一次性结石清除率(一次性结石清除：术后1个月2 mm CT扫描未见结石)。

1.4 统计学处理

2 结果

SMP组比mPCNL组手术时间长，但术中出血较少、术后住院时间较短(P<0.05)，2组一次性结石清除率、迟发性出血发生率、术后发热发生率差异无显著性 (P>0.05)，见表2。迟发性出血4例：SMP组1例(术后第2天下地活动时突然出现肉眼血尿，1 h内血尿约200 ml)，mPCNL组3例[1例术后当天 1 h内引流管出血约300 ml；1例术后第7天(出院后第2天)30 min引流管出血250 ml；1例术后第14天(出院后第9天)1 h内血尿约300 ml]，均通过三腔导尿管持续冲洗，卧床休息及抗感染、止血治疗，未再出血。6例术后发热均采用加强抗感染后体温恢复正常。120例随访3个月，结石完全清除，均未见复发。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

PCNL目前仍然是处理大而复杂肾结石的金标准[9]，mPNCL与SMP是在PCNL的基础上发展而来。由于RIRS技术的发展，对于2～3 cm肾中、上盏结石，目前更适合采用RIRS。因RIRS不易到达肾下盏，对于肾下盏结石，RIRS因弯曲角度过大，一方面常常无法探及结石，另一方面对输尿管软镜的损耗过大，导致输尿管软镜的寿命缩短，因此，RIRS在处理肾下盏结石有明显的不足[10]。对于2～3 cm肾下盏结石，采用mPNCL、SMP仍然是目前的主流方法[11]，二者原理相似，二者相比RIRS取石会更快[12]。mPCNL处理包括未成年人在内2～3 cm肾结石的疗效已经得到广泛的认可[13～15]，操作通道通常为F16～F18，但因为穿刺部位在血供丰富的肾脏上，仍有病人出血较多。SMP与mPCNL手术原理相似，主要区别如下。①操作通道：mPNCL的操作通道是F16，SMP的操作通道是F14。②碎石工具：mPNCL可能采用550 μm钬激光或者气压弹道超声碎石杆，SMP采用是200 μm钬激光或者更细的气压弹道碎石探杆。③术后引流不同。SMP不放置肾造瘘管及双J管，即所谓的无管化，mPCNL需要常规放置肾造瘘管与双J管。

3.1 SMP处理2～3 cm肾结石的优势

SMP原本仅适用于<2 cm的肾结石[16，17]，随着临床医生手术熟练程度的增加，越来越多用于2～3 cm肾结石的报道[18，19]。本研究结果显示2种方法处理2～3 cm肾下盏结石均有效，SMP较mPNCL有优势的地方主要表现在：①出血少。因为SMP穿刺通道更细，对mPNCL的肾脏的损害更小，更不易出血，可以保证视野的清晰及生命征的稳定，可以保证在手术时间较长的情况下手术的安全，并且超微的穿刺通道会导致迟发性出血的发生率更低，2组迟发性出血共4例，经过卧床休息均治愈，未输血，也未行介入栓塞止血。SMP组术中血红蛋白下降(3.3±1.5)g/L，明显低于mPNCL组(5.1±1.6)g/L(P<0.05)。②术后无管化[8，20]。术后不需要放置双J管及肾造瘘管，我们采用SMP处理肾结石，因为输尿管内无结石及狭窄等，术中只要无结石进入输尿管内，术后均不需要放置双J管，同时因为穿刺通道仅有F14，对肾脏的损害小，穿刺通道出血的可能性更小，术后不需要放置肾造瘘管。③术后恢复快，住院时间缩短。SMP术后病人因为肾脏穿刺通道小，不放置肾造瘘管，术中冲洗水压小，术后可以尽快下床活动，进快进食从而更早恢复肠道功能，病人精神状态恢复快，可以加速康复，尽快出院，缩短住院时间。SMP组住院(3.6±1.1)d，较mPCNL(5.2±1.3)d明显缩短，主要原因是病人恢复快，可以尽快下地和进食，缩短住院时间。

3.2 SMP处理2～3 cm肾结石的不足之处

①手术时间延长：SMP因为穿刺通道更细，无法采用超声碎石清石系统，导致碎石效率低，取石慢，需要靠从输尿管导管与肾造瘘管联合冲水形成的涡流将水冲出，取石效率慢，视野小，寻找结石慢，手术时间明显延长。SMP组手术时间(49.5±6.3)min，较mPNCL组(35.6±5.7)min明显延长(t=12.651,P=0.000)。②视野要求更高。SMP视野小，术中出血会导致视野更为模糊，不易找到结石。术中一旦出血较多，因冲水的压力较小，很容易导致视野模湖，给手术带来很大的难度，对穿刺与扩张的精确度均要求较高。

3.3 2种手术方法比较

本研究结果显示2种手术方法在一次性结石清除率、术后迟发性出血及术后并发感染方面差异无显著性(P>0.05)。为提高一次性结石清除率，降低手术出血的风险，Gao等[21]认为将mPNCL或者SMP与RIRS联合起来，对于鹿角形结石可以明显提高一次性结石清除率。也可采用可视性穿刺通道，尽可能减少因穿刺通道的偏斜导致扩张时穿刺通道丢失，增加术中及术后出血的风险[22，23]。

综上所述，mPNCL与SMP 2种方法处理2～3 cm肾下盏结石均有效。在mPNCL技术越来越成熟的情况下，日益发展起来的SMP更加微创，对术者要求更高，但是更加有利于病人。与mPCNL比较，SMP术中及术后出血均明显减少，术后无管化可以加速病人的康复及出院，但是操作通道的变细，意味着手术时间的延长及对穿刺及扩张的精度要求也更高。临床上应根据病人的病情选择合适的手术方式，也可以根据术中的情况灵活更换手术方式，在安全的前提下以尽可能取净结石、保留肾功能为最高原则。