腔镜下吲哚菁绿荧光定位下甲状旁腺全切除术联合或不联合自体移植治疗继发性甲状旁腺功能亢进的疗效比较*

李文奇 马晓飞 张雅男 蔡晓菲 杨铁健 雷林瑜 张俊杰

(郑州人民医院普外科，郑州 450003)

继发性甲状旁腺功能亢进是以甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)异常分泌增多为主要表现的终末期肾病患者的常见并发症[1]。持续的高PTH对骨骼系统、神经系统、心血管系统造成巨大危害。症状较轻的患者经过限制饮食、药物治疗能够控制症状。拟钙剂西那卡塞因费用昂贵，造成国内长期透析并发甲状旁腺功能亢进患者沉重的经济负担[2，3]。目前，国内针对药物控制欠佳的难治性继发性甲旁亢患者多采用手术切除。甲状旁腺全切术联合自体移植既能缓解症状，又能减少术后低钙血症及甲状旁腺功能减退发生率。然而甲状旁腺全切术随着随访时间延长，没有观察到难治性低钙血症及无动力性骨病的发生，且该术式术后复发率较低。故国内目前主要推荐甲状旁腺全切术和甲状旁腺全切术联合自体移植2种术式[4]。随着技术进步，越来越多的文献报道腔镜下甲状旁腺的微创外科治疗[5,6]。本文回顾性分析我院2019年1月～2020年9月42例因继发性甲状旁腺功能亢进行腔镜下吲哚菁绿荧光定位下甲状旁腺切除全切术联合或不联合自体移植术的临床资料，比较2种术式的临床效果及并发症发生情况。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过郑州人民医院伦理委员会批准(批文号：20180010)，所有患者及家属术前签署知情同意书。本研究42例，男15例，女27例。年龄30～69岁，(42.6±9.4)岁。透析时间3～9年，(6.0±1.6)年。42例均有骨痛、皮肤瘙痒伴生活质量下降。无肾移植意愿者行腔镜下甲状旁腺全切除术(腔镜下甲状旁腺全切除术组，n=20)，有肾移植意愿者行腔镜下甲状旁腺全切除术+自体移植(腔镜下甲状旁腺全切除术+自体移植组，n=22)。腔镜下甲状旁腺全切除术组包括慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭8例，不明原因慢性肾衰竭12例，均规律行血液透析，透析时间3～8年，3例伴胸骨及脊柱畸形。腔镜下甲状旁腺全切除术+自体移植组包括慢性肾小球肾炎慢性肾衰竭8例，不明原因慢性肾衰竭14例，均规律行血液透析，透析时间3～9年，1例伴胸骨及脊柱畸形。2组患者PTH均持续>800 pg/ml且内科保守治疗难以纠正，术前均行颈部高频超声及99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)双时相平面显像检查，至少有1枚甲状旁腺直径>10 mm。2组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

病例选择标准[7]：①慢性肾衰竭血液透析过程中发生心脑血管、皮肤等进行性异位钙化，症状严重降低生活质量；②高钙血症或高磷血症内科治疗无效；③PTH持续>800 pg/ml；④B超检出最少1枚增大的甲状旁腺(直径>10 mm或体积>300 mm3)或99mTc-MIBI显示高密度浓缩影。排除标准：心肺功能不能耐受手术；甲状腺功能亢进；对碘过敏；既往胸部疾病不能行腔镜入路手术。

1.2 方法

1.2.1 手术设备、器械 DPM-Ⅲ-01荧光腹腔镜系统(珠海市迪谱医疗科技有限公司，批文号：粤械注准20202060018)。

1.2.2 吲哚菁绿皮试 术前1天皮试，将25 mg注射用吲哚菁绿(丹东医创药业有限责任公司，批文号：国药准字H20055881)溶解于10 ml灭菌注射用水，取0.1 ml于前臂皮试，10 min后皮试部位有隆起，出现红晕、硬块、瘙痒，即为阳性。

1.2.3 手术方法 手术均由同一主刀医师完成。

1.2.3.1 吲哚菁绿引导腔镜下甲状旁腺切除术[8，9]气管插管全身麻醉。平卧大字体位，肩部垫高。胸前皮下注射1∶200 000肾上腺素生理盐水，在双侧乳腺上缘连线中点胸骨偏右1～2 cm做1 cm切口，甲状腺穿刺棒在皮下深筋膜层做皮下隧道行胸前初步分离，置入10 mm 30°腹腔镜，CO2压力6～8 mm Hg，左右侧乳腺腺体上缘分别做5 mm切口。超声刀分离皮下，上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳突肌外侧缘，建立操作空间。4-0可吸收线侧方牵引颈前肌群，暴露右侧甲状腺及峡部。将甲状腺向内侧牵拉，暴露并探查喉返神经，分别在喉返神经内侧、甲状腺背侧、胸骨舌叶处寻找下极疑似甲状旁腺。将25 mg 吲哚菁绿溶解于10 ml灭菌注射用水，取2.5 ml于外周静脉快速推注，使用荧光腹腔镜系统激发荧光，根据荧光显像区确定甲状旁腺位置，超声刀完整切除。向内上轻推甲状腺右侧叶，在甲状腺上极甲状软骨角处寻找上极疑似甲状旁腺，取上述吲哚菁绿溶液2.5 ml静脉推注，根据荧光显像区确定甲状旁腺位置，用超声刀完整切除。同法处理左侧上、下甲状旁腺。分别将双侧上、下极甲状旁腺送快速冰冻病理，确定是否为甲状旁腺组织，是否合并肿瘤。腔镜下甲状旁腺全切+自体移植组将确认后的甲状旁腺组织取质地及外形接近正常的腺体保存至冰盐水中供后续自体移植使用。术中完全切除甲状旁腺后20 min监测PTH下降幅度超过术前80%达到手术治疗目的[10]，否则需要继续探查及切除异位甲状旁腺。3-0可吸收线缝合颈前肌群，甲状腺窝及中间隧道处留置橡胶引流管各1根，分别从右乳晕切口及正中切口引出，接负压吸引球缝合固定。

1.2.3.2 吲哚菁绿引导腔镜下甲状旁腺全切+自体移植 腔镜下甲状旁腺全切术同上。选取前臂桡侧无动静脉瘘处，取4个2 mm切口，间距1 cm，平行于肢体纵轴，将甲状旁腺腺体切割至1 mm34枚移植入皮下后缝合。

1.2.4 术后处理 术后返回病房即开始静脉补钙，术后第1天进食半流质饮食，联合口服补钙，并开始规律透析。术后监测电解质及PTH变化，观察有无饮水呛咳、声音嘶哑、呼吸困难等情况。

1.3 观察指标

手术时间(麻醉后切皮到全部手术操作结束)、出血量(术中使用小干纱布估计出血量，术中每次使用1/4块干纱布，1/4块干纱布被血完全渗透出血量计为2 ml)、住院时间(出院标准：患者口服钙片能满足机体补钙需求，停用静脉补钙后2 d复查电解质钙不下降即达到出院标准)；术后骨痛、皮肤瘙痒症状缓解情况；术后2周、术后1个月、术后6个月血钙、血磷及PTH变化情况；术后并发症(低钙血症诊断标准[11]：血清蛋白浓度正常时，血清钙<2.11 mmol/L；血清白蛋白浓度低于正常时需要校正：血清白蛋白浓度每降低10 g/L,血清钙降低0.2 mmol/L)。随访6个月内复发情况(复发为患者术后PTH值超过术前水平)。

1.4 统计学处理

2 结果

2组均完成手术，无围手术期死亡。术后2组患者均出现低钙血症，给予积极静脉补钙、口服补钙及骨化醇应用后恢复。颈部引流管均在术后3 d内拔除；术后均无饮水呛咳、出血、二次手术等并发症；术后患者甲状腺功能均未受到影响。腔镜下甲状旁腺全切术组手术时间明显短于腔镜下甲状旁腺全切术+自体移植组，住院时间明显长于腔镜下甲状旁腺全切+自体移植组(P<0.05)。2组出血量、术后声音嘶哑发生率无统计学差异(P>0.05)。2组患者术后骨痛及皮肤瘙痒均完全缓解。随访半年内，腔镜下甲状旁腺全切术组均无复发，腔镜下甲状旁腺全切+自体移植组2例(9.1%)PTH升高,高于术前水平，且再次出现骨痛及皮肤瘙痒症状将移植物取出。

表2 2组患者围术期情况比较

术后血钙组间、时间和组别与时间的交互作用均无统计学差异(P>0.05)。术后血磷组间无统计学差异(P>0.05)，不同时间点有统计学差异(P<0.05)，但组别与时间无交互作用(P>0.05)。术后PTH组别与时间无交互作用(P>0.05)，但组间、时间差异有显著性(P<0.05)，腔镜下甲状旁腺全切术+自体移植组PTH明显高于腔镜下甲状旁腺全切术组(P<0.05)，且2组术后1、6个月明显高于术后2周(均P=0.000)。

表3 2组患者围手术期PTH、血钙、血磷的比较

3 讨论

目前，国内对药物控制欠佳的难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者采取的手术方式主要有3 种：甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术+自体移植术、甲状旁腺全切除术[10,12]。甲状旁腺次全切除术因术后复发率高且再次手术困难已经不被采用；甲状旁腺全切除术+自体移植术既可以缓解临床症状，又可以降低术后持续性低钙血症和甲状旁腺功能低下，如果复发可在局麻下方便地取出移植物，甲状旁腺全切除术因比甲状旁腺全切除术+自体移植术更低的复发率越来越受到重视。目前，多数研究[13～16]推荐甲状旁腺全切除术及甲状旁腺全切除术+自体移植术作为继发性甲状旁腺功能亢进的首选术式。本研究显示腔镜下甲状旁腺全切除术组手术时间明显短于腔镜下甲状旁腺全切除术+自体移植组，因为腔镜下甲状旁腺全切除术+自体移植术组后续需要进行自体移植。2组患者临床症状缓解情况、出血量、喉返神经损伤、术后低钙血症等并发症差异无统计学意义(P>0.05)，与Li等[14]meta分析开放甲状旁腺全切除术与甲状旁腺全切除术+自体移植术手术并发生发生率无统计学差异一致。腔镜下甲状旁腺全切除术组住院时间明显长于腔镜下甲状旁腺全切除术+自体移植组，因为腔镜下甲状旁腺全切除术组低钙血症持续时间较长，口服补钙难以纠正，需要联合更长时间的静脉补钙。随访期内腔镜下甲状旁腺全切除术+自体移植组术后2例PTH升高，高于术前水平，骨痛及皮肤瘙痒症状加重，将移植物取出，腔镜下甲状旁腺全切除术组未见复发。2组间术后2周与术后1、2个月血钙无统计学差异(P>0.05)。腔镜下甲状旁腺全切术+自体移植组PTH明显高于腔镜下甲状旁腺全切术组(P<0.05)，且2组术后1、6个月明显高于术后2周(P<0.05)，表明腔镜下甲状旁腺全切除术患者PTH在随访期内显著低于腔镜下甲状旁腺全切除术+自体移植组，然而继发性甲状旁腺功能亢进术后维持较低的PTH水平与降低心血管死亡率和改善总体预后相关[17]。2组患者均未观察到永久性甲状旁腺功能减退，未出现无动力性骨病及难治性低钙血症。

金昌国等[18]报道腔镜下甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺与开放甲状旁腺全切相比具有相当的远期疗效，且疼痛轻，恢复快。腔镜下甲状旁腺全切联合自体移植治疗肾性甲状旁腺功能亢进安全可靠且临床效果满意[6]，本研究2组患者均在腔镜下完成手术，都达到满意的临床效果。

综上，腔镜下甲状旁腺全切术联合或不联合自体移植治疗药物控制欠佳的难治性继发性甲状旁腺功能亢进是安全和有效的。虽然腔镜下甲状旁腺全切术组术后需要联合静脉补钙造成住院时间明显延长，然而随访期内未见复发，更低的甲状旁腺水平，且手术时间更短，故我们更倾向于腔镜下甲状旁腺全切术。本研究样本量不大，且随访时间较短，需要积累更多的样本量和更长的随访时间来支持这一结论。