左侧输卵管梗阻右侧输卵管截断术后残端妊娠1例报道

郝镁娟，尚琴琴，冯明月，赵静淳，马建新，李小玉

(河北省沧州中西医结合医院，沧州 061000)

异位妊娠是指发生在宫腔以外的妊娠。国外学者研究表明异位妊娠占总妊娠的1%～2%[1]，异位妊娠常见部位为输卵管。输卵管通过平滑肌的规律性收缩及纤毛的规律性摆动，将胚胎运送至宫腔内。若输卵管因任何原因造成功能及形态的改变都会造成胚胎在输卵管内滞留，从而导致输卵管妊娠。目前输卵管妊娠常用的治疗措施有：腹腔镜手术治疗(输卵管开窗取胚术、输卵管截断术及输卵管切断术)及保守治疗。本文中该例患者于2017年右侧输卵管妊娠行腹腔镜下开窗取胚术，2019年将该输卵管截断，2021年右侧输卵管再次妊娠行腹腔镜下右输卵管切除术，现将病历资料整理如下。

一、病例资料

患者，女，36岁，G5P1。2017年4月因右侧输卵管妊娠行腹腔镜下右侧输卵管开窗取胚术，因有生育要求，术后1年查输卵管造影提示：子宫形态正常，双侧输卵管远端稍增粗，均有造影剂流出。2019年4月因妇科超声检查考虑输卵管积水要求行腹腔镜探查术，术中诊断：盆腔粘连、右侧输卵管积水、右侧输卵管系膜囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎，术中输卵管通液检查示：左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而极不畅，遂行腹腔镜下盆腔粘连松解+右侧输卵管峡部灼断术+右侧输卵管系膜囊肿剥除术+子宫内膜异位病灶电灼术。2019年11月患者于本院行IVF-ET助孕1个周期未孕，2020年1月行冻融胚胎移植(FET)助孕1个周期，孕早期胚胎停育行清宫术。

患者此次自然妊娠，末次月经2020年12月9日。停经38 d患者门诊常规产检时发现，早孕三项：E2904.02 pmol/L、P 45.96 nmol/L、HCG 3 619 U/L；彩超示：右附件区远端可见大小约3.0 cm×2.3 cm×2.1 cm中低回声包块，形态欠规则，内可见大小约0.7 cm×0.6 cm的囊样结构，边界清。要求患者住院治疗，患者因无腹痛、无阴道出血、无其它不适，拒绝入院治疗。停经41 d复查，血HCG 5 411 U/L，彩超示：右附件区远端可见大小约2.2 cm×2.0 cm中低回声包块，形态欠规则，内可见大小约1.0 cm×0.6 cm的囊样结构，边界清；盆腔可探及深约2.1 cm积液，透声可。行后穹窿穿刺术，穿刺出不凝血3 ml。遂入院治疗。

入院时患者一般情况可，体温36.2℃，脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压134/89 mmHg，腹部可见剖宫产瘢痕，外形无隆起，无胃型、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，右下腹可触及大小约3 cm包块，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及。妇科检查：已婚未产型外阴，阴道通畅，宫颈举痛；子宫前位，常大，质中，活动，无压痛；左附件未及明显异常，右附件可触及大小约3 cm包块。余查体无异常。术前化验未发现明显手术禁忌证，遂行腹腔镜探查术，术中发现：盆腔可见少量不凝血，边吸血边探查，吸血量约100 ml，子宫饱满，质软，表面炎性渗出，左附件及右侧卵巢未见异常，右侧输卵管近子宫端离断，右侧输卵管壶腹部至伞端增粗约3 cm×2 cm大小，表面黑褐色，未见破裂口，伞端可见活动性出血，可见血块组织，如图1示。遂切除右侧输卵管，术中同时行输卵管通液术，左侧输卵管伞端未见美兰液流出。术后常规给予抗生素预防感染，配合中药预防盆腔粘连，患者术后恢复可。病理回报：右侧输卵管妊娠。

A：腹腔镜下右侧输卵管残端妊娠；B：手术切除右侧输卵管残端妊娠包块；箭头示妊娠包块图1 腹腔镜探查所见右侧输卵管残端妊娠

二、讨论

输卵管妊娠是异位妊娠较为常见的一种，目前的证据表明，输卵管异位妊娠是由于输卵管功能障碍或输卵管环境改变导致胚胎停滞所致[2]。通过文献检索发现，输卵管及盆腔手术史[3-4]、盆腔炎[5]、生殖道衣原体感染[6]、抽烟[7]、辅助生殖技术[8-9]均可增加输卵管妊娠的风险。有学者报道，在输卵管异位妊娠开窗取胚术后，由于输卵管结构发生变化，功能无法彻底恢复是导致再次异位妊娠的主要原因[10]。输卵管阻塞术后由于阻塞不完全或术后输卵管的自我修复亦可成为导致输卵管妊娠的因素[11]。另有学者认为存在盆腔炎、输卵管积水等情况时，在炎症因子的趋化作用下也可导致异位妊娠[12]。目前输卵管妊娠的手术处理方式主要有：(1)保守性手术治疗：如开窗取胚术，但术后患者该侧输卵管梗阻可能性增大、功能恢复有限，后期该侧输卵管再次妊娠的风险较高[13]；为降低再次输卵管妊娠的风险，一般不建议患者选择该术式，除非患者有强烈的保留输卵管意愿，并经患者知情同意后选择。(2)患侧输卵管切除术：该术式可降低同侧输卵管再次妊娠的风险，对于无生育要求或将来拟通过IVF-ET助孕的患者，输卵管切除术可作为首选治疗方式。但该术式也不能完全避免再次异位妊娠，输卵管残端或间质部妊娠的几率仍然存在，临床工作中仍要注意利用辅助检查手段加以排查。

本文报道的该患者有盆腔炎、输卵管手术史及宫腔操作史，存在输卵管异位妊娠的高危因素。该患者右侧输卵管截断术后再次妊娠，考虑：(1)精子通过输卵管术后形成的微瘘道游走至右侧输卵管，与右侧卵巢排出的卵子相遇并受精，由于该患者输卵管存在结构与功能的异常，因此造成右侧输卵管妊娠。(2)因患者内膜较厚，术中可能造成左侧输卵管通液不通的假象；患者可能为左侧排卵并受精，受精卵经盆腔或经宫腔及微瘘道游走至右侧输卵管伞端时被拾获，从而导致右侧输卵管妊娠。但具体机制尚不明确，有待进一步分析研究。

本例患者在停经38 d后前来就诊，临床医生通过自身经验及辅助检查发现异位妊娠，并及时行输卵管残端妊娠切除术。该病例就医及时，医生诊治及时，有效避免了妇科急症的发生。在临床工作中，绝育术后尤其是输卵管截断术后，再次妊娠仍存在异位妊娠的风险，因此有学者建议在切除输卵管时，输卵管残端要尽量短以预防输卵管残端妊娠[13]；而输卵管切除术或截断术又是间质部妊娠的危险因素，且间质部妊娠孕妇死亡率更高[14-15]。因此，在切除输卵管或行输卵管截断术后，务必要对患者进行充分的知情告知，嘱咐患者一旦停经应及时就医，临床医生则要警惕异位妊娠的可能，避免漏诊误诊，早期诊断并治疗可有效避免妇科急症等并发症的发生[16]。

综上所述，输卵管截断或输卵管切除术后患者再次妊娠时仍有同侧异位妊娠的风险，临床医生在术后应对患者进行充分的知情告知，嘱患者一旦停经应及早就医，并借助辅助检查手段仔细排查，早发现、早治疗可以有效避免输卵管异位妊娠破裂大出血等严重并发症的发生。