甲状腺自身性免疫对不孕女性辅助生殖技术结局影响的荟萃分析

康宜凡，王治鸿，杨园

(山西医科大学第一医院生殖医学中心，太原 030000)

单纯甲状腺自身抗体(Antithyroid antibody，ATA)阳性，不伴有血清促甲状腺激素(Thyroid-stimulating hormone，TSH)升高和血清游离甲状腺素(Thyroxine，fT4)降低，称为甲状腺自身性免疫(Thyroid autoimmunity，TAI)或称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性状态[1]。TAI致病的关键是机体产生攻击自身甲状腺组织的抗体，此抗体在育龄期妇女中存在的概率为12%～25%[2]，主要包括抗甲状腺过氧化物酶抗体(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)和抗甲状腺球蛋白抗体(Thyroglobulin antibody，TgAb)。证据表明TPOAb或TgAb的存在与不孕有关[3]，并且ATA阳性的女性即使甲状腺功能正常者，不孕的风险也会增加[4]。ATA阳性可通过影响自身免疫，或是影响甲状腺功能而造成妊娠丢失[5]。

甲状腺功能异常在一定程度上或多或少会影响育龄期女性受孕的几率。过去仅仅将临床甲状腺功能减退(Clinical hypothyroidism，CH)或亚临床甲状腺功能减退症(Subclinical hypothyroidism，SCH)作为女性不孕的原因，近年来人们把目光放到了TAI上，评判其对辅助生殖技术(ART)结局的影响。

目前，甲状腺自身抗体对ART妊娠结局的影响已经初步积累证据。近年来研究显示ART助孕的不孕女性，TAI对妊娠率无显著影响，但会增加流产率[6-7]。2020年Meta分析[8]指出目前尚不清楚年龄对TAI女性妊娠结局的影响程度，文章通过限制入组年龄排除混杂因素的影响。由于之前的荟萃分析中尚未提及对胚胎质量和受精的影响。因此本研究基于已知年龄的甲状腺功能正常的女性研究ATA的存在是否会损害妊娠结局。

资料与方法

一、文献检索

通过计算机全面检索，主要包括Pubmed、ScienceDirect、Cochrane及Web of Science英文数据库，收集从建库以来至2020年10月发表的所有相关文献，采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3统计软件进行Meta分析。英文检索词：“Thyroid autoimmunity”或“Autoimmune thyroid disease”或“Infertile women”或“Thyroid autoantibodys”或“Normal thyroid function”或“Assisted Reproductive Technology”或“IUI”或“IVF-ET”或“ISCI”或“Embryo quality”或“Pregnancy outcome”或“Pregnancy rate”或“Clinical pregnancy rate”或“Abortion rate”和“Miscarriage rate”。并追溯相关文献。

纳入标准：(1)研究对象：行IVF-ET/ICSI的甲状腺功能正常(TSH水平为0.3～4.0 mIU/L)的不孕女性，年龄、种族、国籍不限；(2)纳入语种：外文；(3)结局指标：获卵数、优胚数、受精率、妊娠率、流产率。

排除标准：既往甲状腺疾病史、甲状腺手术或甲状腺激素/药物替代治疗史；罹患自身免疫性疾病的患者；子宫、输卵管、卵巢部位存在良恶性肿瘤的患者；多囊卵巢综合症、高泌乳素血症、原发性和继发性卵巢功能不全、严重子宫内膜异位症的患者；患心脏病、高血压、糖尿病等疾病的患者。

二、研究方法

1.文献筛选与资料提取：采用Endnote软件进行文献管理并筛重。由2名研究者独立筛选文献，提取资料并交叉核对，所有意见不统一的地方都已协商解决。提取的内容主要包括：①纳入研究的基本信息：第一作者、发表年份、研究类型、国家、例数、年龄、体质量指数(BMI)、生化指标等；②研究对象的基线特征；③偏倚风险评价标准；④所关注的结局指标和结果测量数据。

2.纳入研究的风险偏倚评价：根据Cochrane 偏倚风险评价标准对非随机对照试验进行质量评价，NOS评级标准包括研究对象选择4个条目(4分)，组间可比性1个条目(2分)和结果测量3个条目(3分)，总分共计9分。

三、统计学分析

采用协作网提供的Revman 5.3软件进行统计分析。二分类变量采用比值比(OR)表示，数值变量采用选择均数差(MD)；各效应量均以95%置信区间(95%CI)表示。各纳入研究结果间的异质性检验采用Q检验，若多个同类研究具有同质性(I2<50%，P>0.1)，则使用固定效应模型计算合并统计量；若研究间具有异质性(I2>50%，P<0.1)，则采用随机效应模型进行分析。Meta分析的检验水准设为双侧α=0.05。为评估研究结果的稳定性采用逐一剔除法进行进行敏感性分析。

结 果

一、文献检索

首先，从数据库中检索共获得946项研究，通过浏览页面去除重复发表和交叉的898篇文献，剩余48篇。然后仔细阅读每篇文献的题目和摘要剔除明显不符合标准的文献后剩余24篇，再查找全文和进行质量评价后，进一步剔除文献，获得所需文章共12篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

二、纳入研究的基本特征

本研究共纳入11篇病例对照研究和1篇队列研究[9-20]，全部为英文文献。研究国家包括中国、意大利、塞尔维亚、荷兰、比利时、土耳其、日本、德国等8个国家，研究年限为1999～2020年。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的一般特征[(-±s)，M(IQR)]

续表

三、纳入研究的质量评价

由两名研究者根据Cochrane 偏倚风险评价标准对非随机对照试验进行质量评价。病例对照研究的NOS评价标准包括研究对象选择(病例确定是否恰当、病例的代表性、对照的选择、对照的确定)、组间可比性、暴露因素测量(暴露因素的确定、采用相同方法确定病例和对照组的暴露因素、无应答率)(表2)。队列研究的NOS评价标准包括研究对象选择(暴露组的代表性、非暴露组的代表性、暴露因素确定、肯定研究起始时尚无要观察的结局指标)、组间可比性、结果测量(结局指标的评价、随访时间足够长、暴露组和未暴露组随访的完整性)(表3)。

表2 纳入病例-对照研究的偏倚风险评价结果(分)

表3 纳入队列研究的偏倚风险评价结果(分)

四、Meta分析结果

1.获卵数：共纳入6篇研究(1 844个周期)，各试验间经检验无异质性(I2=0%，P=0.62)，故采用固定效应模型计算合并统计量。结果显示ATA阳性组与阴性组比较，两组间获卵数差异无统计学意义[OR=0.00，95%CI(-0.25，0.26)，P=0.97](图2)。

图2 ATA阳性与ATA阴性患者获卵数的Meta分析

2.优胚数：其中3篇研究(941个周期)使用连续性变量比较了优质胚胎数，各试验间经检验无异质性(I2=0%，P=0.56)，故采用固定效应模型分析。结果两组间优胚数差异无统计学意义[OR=-0.52，95%CI(-1.23，0.20)，P=0.15](图3)。

图3 ATA阳性与ATA阴性患者优胚数的Meta分析

3.受精率：共纳入7篇研究(16 292个周期)，各试验间经检验异质性可接受(I2=41%，P=0.12)，故采用固定效应模型计算合并统计量。结果显示与ATA阳性组相比，ATA阴性组的受精率更高[OR=0.64，95%CI(0.58，0.71)，P<0.001](图4)。其中Andrisani等[9]的研究分为IVF和ICSI(分别列出)。

图4 ATA阳性与ATA阴性患者受精率的Meta分析

4.妊娠率：9篇研究(10 278个周期)报告了不孕女性的妊娠率，经Q检验示研究同质性差(I2=66%，P=0.003)，故使用随机效应模型分析。结果显示ATA阳性组与阴性组相比妊娠率差异无统计学意义[OR=0.90，95%CI(0.68，1.19)，P=0.45](图5)。

图5 ATA阳性与ATA阴性患者妊娠率的Meta分析

5.流产率：纳入6篇研究(4 133个周期)，异质性可接受(I2=21%，P=0.27)，故采用固定效应模型计算合并统计量。结果显示ATA阳性组女性流产率显著高于阴性组[OR=2.27，95%CI(1.52，3.38)，P<0.001](图6)。

图6 ATA阳性与ATA阴性患者流产率的Meta分析

6.年龄：纳入12篇研究(7 816个周期)，各试验间经检验异质性可接受(I2=0%，P=0.91)，故采用固定效应模型计算合并统计量。结果显示两组间年龄差异无统计学意义[OR=0.26，95%CI(-0.03，0.55)，P=0.08](图7)。

图7 ATA阳性与ATA阴性患者年龄的Meta分析

7.TSH水平：其中9篇研究(5 918个周期)报告了TSH水平，各试验间经检验存在异质性(I2=82%，P=0.001)，故采用随机效应模型分析。结果显示两组间TSH水平比较差异无统计学意义[OR=0.13，95%CI(-0.05，0.30)，P=0.15](图8)。

图8 ATA阳性与ATA阴性患者TSH水平的Meta分析

五、敏感性分析

采用逐一剔除各项研究的方法进行敏感性分析，合并结果均未发生明显改变，提示结果较稳定。

六、发表偏倚

以评价指标“年龄”为例，在比较ATA阳性组与阴性组的Meta分析中，以MD为横坐标，SE为纵坐标绘制漏斗图检测发表偏倚。可见各项研究分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小(图9)。

图9 纳入文献的发表偏倚风险

讨 论

本研究对已知年龄和TSH状态的女性进行元分析，以了解TAI对IVF/ICSI妊娠结局的影响。研究发现，ATA阳性且甲状腺功能正常的不孕女性，通过ART助孕，与ATA阴性组相比，其妊娠率无显著变化，但受精率降低、流产风险增加。

持续的证据支持TSH对生殖系统的调节起重要作用。TSH可促进卵母细胞的成熟、胎盘的稳固和子宫内膜的容受[21]，有利于胚胎植入和胎儿的早期发育。TSH的合成需要过氧化物酶和甲状腺球蛋白的参与，ATA可能会影响TSH的合成，诱导淋巴细胞慢性病变，最终导致甲状腺功能的破坏和丧失。TSH浓度可能会在促排卵期间一过性增加[21]，会进一步损害甲状腺功能。但目前真正的作用机制仍未知。最新研究发现ATA阳性会促使卵泡液中表达异常蛋白质[11]，例如血管紧张素原(AGT)、胎球蛋白B(FETUB)、乳运铁蛋白(LTF)、载脂蛋白D(APOD)和氧磷酶/芳基酯酶1(PON1)，这些蛋白可激活体内的氧化应激系统，刺激细胞产生炎症反应，损害胚胎质量。目前证实甲状腺自身抗体可影响妊娠结局，但其分子层面的病理作用需进一步关注。

本研究纳入的6项研究均表明ATA状态对获卵数无显著影响，对其进行Meta分析，结论依旧符合，并且观察到两组优胚数也无显著差异。一项研究指出，ATA状态不会直接影响卵母细胞和胚胎的质量[12]，可能是对植入后的胚胎发育有影响。由于缺乏标准的共识，对卵母细胞质量的定义也不明确，所以在以往研究中未将卵母细胞质量作为调查结果[15]。因此，ATA阳性或TSH浓度升高是否会影响卵母细胞的质量仍不清晰[22]。Kilic等[23]研究发现，不论是ATA阳性或阴性，通过体外受精获得的Ⅰ级和Ⅱ级优质胚胎在数量上无统计学差异。本研究结果支持相关结论。另外，ATA阳性并且TSH处于正常高值(TSH值为2.5～4.0 mIU/L)的女性，其获得的优胚数与对照组相比也无统计学差异，但是可以观察到胚胎质量受损的趋势[24]。Andrisani等[9]、Vissenberg等[25]研究者得出相同结论，TPOAb和/或TgAb的存在对胚胎的质量有明显的负面影响。

本Meta分析纳入的研究中ATA阳性组和阴性组人群年龄相当，经分析后证实年龄在两组间无显著差异，可除外年龄该混杂因素的影响。由于难以获取原始数据，故未对TSH值进行分层分析，但发现ATA阳性组和阴性组的TSH水平无显著性差异，可除外甲状腺功能不全引起的潜在混杂效应。除外年龄和TSH值的影响后，本研究证实ATA的存在对妊娠率无显著影响，但会使受精率降低，流产率升高。最早的研究表明TPOAb的存在不会增加流产风险[13]。2011年，Poppe等[6]回顾性研究390名年龄在38岁及以上的甲状腺功能正常的不孕患者，对患者的甲状腺激素水平和甲状腺自身抗体进行评估，发现甲状腺抗体阳性组的流产率未增加。此外，Karmon等[7]、Pekcan等[26]研究者发现行IUI的TSH正常高值(TSH值为2.5～4.0 mIU/L)的女性中，TAI与不良妊娠结局无关。本篇Meta分析结果与以往结论不一致，考虑与其纳入人群的年龄、入组例数、使用辅助生殖技术的方式不同等因素有关。我们仅纳入行IVF/ICSI的研究，对于IUI助孕的女性其甲状腺自身抗体的存在是否损害妊娠结局有待进一步研究。考虑到年龄和血清TSH水平的综合作用，需要更进一步的证据证明TSH正常高值合并ATA阳性对妊娠的影响[27]。随着不孕症女性人数越来越多，人们开始再次思考ATA对妊娠的影响，并且之后的研究更多地倾向于损害妊娠结局，本研究尚未发现ATA阳性状态对妊娠率有显著影响，但证实会增加流产风险。

美国生殖医学学会建议，进入ART周期之前，TSH水平不应超过2.5 mIU/L[2]。而后更多的证据表明TSH值在2.5～5.0 mIU/L的女性与TSH值<2.5 mIU/L的女性具有相同的生育能力。Unuane等[19]首次研究甲状腺功能正常且自身抗体阳性的女性使用IUI助孕，其活产率相当。Poppe等[6]也表明ATA阳性组的活产率与对照组相比无显著差异，其他研究[28-29]同样支持此观点。一项大型队列研究指出在不明原因反复妊娠丢失的女性中，TPOAb阳性组的首次妊娠活产率低于对照组，而接受甲状腺素治疗后的阳性组妇女的活产率与阴性组相似[30]。该研究中接受甲状腺素预处理的人群流产风险并没有降低，两组相比活产率亦无显著差异。进入周期前对抗体阳性且TSH处于正常高值的女性进行甲状腺素预处理，其妊娠结局是否不同有待日后更多临床试验来验证。

2010年的一篇Meta分析[31]中纳入了4项前瞻性研究，指出接受IVF的TAI女性的流产风险显著高于对照组，但两组之间的临床妊娠率和活产率均无显著差异。2016年一篇Meta分析[27]指出TAI并不会影响受精、胚胎着床和临床妊娠，但流产率升高。表明ATA的存在可能对妊娠过程产生有害影响，从而增加流产的风险和减少活产的机会。ATA本身并不会影响甲状腺功能正常的不孕女性的ART结局，而是可能与潜在的甲状腺功能未知状态有关[32]。此外，本篇研究得出结论ATA阳性对受精率有影响，支持先前的研究结论[11]。Tan等[18]发现TAI本身不影响卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)结局。最近的一项仅包括ICSI的荟萃分析[33]指出，相比于其他ART助孕手段，接受ICSI的ATA阳性的女性流产的风险相对降低。在这种情况下，专家提出推荐ICSI作为TAI女性不孕症治疗的首选方法[34]。

TSH正常高值(TSH值为2.5～4.0 mIU/L)协同ATA阳性也许是临近甲状腺功能减退的前状态，其对妊娠结局的影响未能完全显示出来。在CH状态未知的女性中，ATA阳性妇女的流产率更高，但临床妊娠率无显著差异[1]。ATA阳性的正常甲状腺功能女性的流产可能是由于在妊娠早期甲状腺功能的缺陷造成的，但从甲状腺功能检验结果上无T3、T4及TSH值的异常改变[35]。

TAI女性的ART成功率较低，突出显示了对不孕女性进行TAI诊断的重要性[12]。孕前检查应常规评估甲状腺功能。临床指南指导医生在妊娠期间如何处理各类甲状腺疾病。目前指南[36]尚无足够的证据推荐进行或不进行甲状腺抗体筛查。中国专家共识[1]指出，SCH的诊断不推荐常规检测甲状腺自身抗体，但对不孕及计划妊娠的女性如反复检测血清TSH>2.5 mIU/L或存在其他甲状腺疾病的风险因素时可进行检测，对于反复妊娠丢失的女性应常规筛查ATA[30]。也有专家建议全面筛查甲状腺功能和自身免疫性抗体可能对促排卵的妇女有帮助[37]，进入周期前通过治疗将TSH值降低到合适范围[5]。目前对孕前常规筛查ATA尚未有定论。

ATA阳性可能会损害卵母细胞和胚胎质量，但在本研究中尚未体现，仍需进一步研究其微观层面的影响。目前证实已知年龄和TSH水平的不孕女性行ART助孕，ATA的存在会降低受精率，增加流产风险，建议首选ICSI作为TAI女性的助孕方式，但仍需要进一步研究。对于尚未在化验指标中体现甲状腺功能损伤的不孕女性，建议常规筛查ATA和定期监测T3、T4、TSH水平，判断是否为甲状腺功能减退前状态，以此指导临床治疗。