快速康复外科护理模式对老年腹腔镜胆囊切除术患者手术应激和术后恢复的影响

王祖颖

福建省泉州市中医院外科一区，福建泉州 362000

近年来，随着胆囊结石、胆囊炎及胆囊息肉等胆囊疾病的发病率逐渐上升，腹腔镜胆囊切除术在外科术中的应用越来越广泛，该术式与传统术式相比，具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优势，已成为各种胆囊疾病的首选治疗方法[1]。但对于一些老年患者而言，由于其机体功能逐渐减退，手术耐受性降低，在围术期极易出现生理及心理方面的应激反应，这不仅会影响手术安全性，而且会延长患者术后恢复时间[2]。目前腹腔镜胆囊切除术常规围术期护理模式由于缺乏系统、针对的护理措施，其在减轻患者手术应激反应方面的效果并不理想，快速康复外科护理模式是一种全面、科学的护理模式，旨在减少手术应激反应、促进快速恢复[3]。本研究将2018年12月至2020年2月于本院行腹腔镜胆囊切除术的78例老年患者作为研究对象，研究快速康复外科护理模式对老年腹腔镜胆囊切除术患者手术应激和术后恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年2月泉州市中医院78例行腹腔镜胆囊切除术的老年患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=39）与研究组（n=39）。对照组男18例，女21例；年龄60～78岁，平均（68.37±4.15）岁；疾病类型：胆囊结石15例、胆囊炎13例、胆囊息肉11例。研究组男17例，女22例；年龄60～79岁，平均（68.53±4.48）岁；疾病类型：胆囊结石16例、胆囊炎13例、胆囊息肉10例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合相关手术指征；患者一般情况良好；意识清楚，无沟通障碍者；自愿参与研究。排除标准：存在严重并发症的急性胆囊炎者；合并出血性疾病、消化系统疾病、腹膜炎、恶性肿瘤、心肺肝肾等重要脏器功能异常者；凝血功能异常者；近1年内接受过上腹部手术者。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 方法

对照组患者行常规围术期护理模式，术前做好全面的手术准备，术前12 h禁食，术前6 h禁饮，术前留置导尿管；术后观察患者生命体征、精神状态，根据患者疼痛程度，给予止痛处理，排气后可进食半流质食物，术后24 h下床活动，密切关注并发症发生情况，叮嘱患者注意休息、指导饮食。

观察组患者行快速康复外科护理，方法如下：（1）术前护理。①心理护理：术前责任护士向患者详细介绍腹腔镜胆囊切除术的相关知识，使患者对自己将要进行的手术有充分的认识。同时指导患者术前准备事项，介绍麻醉、手术流程及注意事项，告知患者手术达到的预期目标，后期可能产生的并发症等。了解患者存在的心理问题。针对不同的问题进行正确的疏导，缓解患者紧张焦虑情绪，使患者保持良好的心态面对手术。做好家属的思想工作，和家属一起帮助患者稳定情绪、减少焦虑。②体位训练：术前2 d根据术中与术后体位要求指导患者进行体位训练，每日3次，每次10 min，根据患者耐受力逐渐增加时间。③肺功能训练：咳嗽训练，指导患者做1次深吸气，然后自肺部深部咳嗽；吹气球，指导患者深吸气后吹气球，术前1 d开始训练，每次10 min，练习10次左右。④术前准备：术前6 h禁食，术前2 h禁饮，术前2 h对无糖尿病史患者，给予400 ml麦芽糖糊精口服，术前30 min静滴1.0 g盐酸头孢替安（哈药集团制药总厂，国药准字 H20041468，规格：0.5 g）。另外术前不必留置胃管及尿管，必要时麻醉后留置，苏醒后拔除。

（2）术中护理。在患者进入手术室前，调节手术室温湿度达到舒适，温度22～25℃，手术台铺设加热毯为患者保暖，对术中输注液体提前放置恒温箱中预热保温，协助患者摆放合适体位，术中密切监测患者体温，确保体温36℃以上，防止患者出现低体温状况。另外，为了降低患者术后穿刺切口疼痛感，术中使用罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字 H20113381，规格：10 ml∶75 mg）对穿刺切口进行局部封闭。

（3）术后护理。术后不必常规留置腹腔引流管，对于需要留置引流管的患者24 h内拔出，术后常规使用非甾体类抗炎药及氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司，国药准字 H20041508，规格：5 ml∶50 mg）静脉注射止痛。患者术后清醒便可饮水，术后4～6 h进食半流质食物。待患者意识清醒体征平稳后，为患者按摩肩背部，协助患者早期活动，床上做四肢伸屈活动，家属搀扶下床走动。正确指导按压足三里，按压至感觉酸胀，每天3次，以促进肠道蠕动及肛门排气。术后对患者讲解深呼吸的意义，示范深呼吸及有效咳嗽的方法。术后及时告知患者手术效果，解除患者的思想顾虑；鼓励患者将内心想法表达出来，帮助患者克服抑郁反应。术后每隔30 min监测1次生命体征，并做好详细记录。若患者出现持续高热，则提示可能有感染存在；若患者血压逐渐下降，且伴有腹部疼痛等症状，应考虑腹腔内出血或胆瘘，并及时告知医师采取相应措施。术后依然鼓励患者吹气球，每天练习10次左右，每次10 min。

1.3 观察指标及评价标准

①生理应激指标：于术前1 h与术后1 d采集患者静脉血检测血液中肾上腺素水平以及皮质醇水平；心理应激指标：于术前1 h及术后1 d采用汉密顿焦虑量表（HAMA）[4]评估患者的心理状态，量表包括焦虑心境、失眠、认知功能及各系统症状等共14项内容，每项采用0～4分5级评分法，分界值为14分，总分≤14分为轻度焦虑，14分＜总分＜21分为中度焦虑，总分≥21分为重度焦虑。②比较两组患者术后恢复时间（下床活动时间、肛门排气时间、饮食恢复正常时间、住院时间）。③统计两组术后出现并发症的总发生率，并发症包括感染、切口疼痛、出血（腹腔内出血及穿刺切口出血）、胆漏等。

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生理应激指标与心理应激指标比较

两组患者术前1 h，肾上腺素水平、皮质醇水平及HAMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，研究组肾上腺素水平、皮质醇水平均上升，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d，研究组HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者生理应激指标与心理应激指标比较（x ± s）

2.2 两组患者术后恢复时间比较

研究组术后恢复时间（下床活动时间、肛门排气时间、饮食恢复正常时间、住院时间）均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后恢复时间比较（x ± s）

2.3 两组患者术后并发症比较

研究组并发症（感染、切口疼痛、出血、胆漏）总发生率（5.13%）低于对照组（20.51%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术虽然是一种微创手术，但老年患者往往合并有慢性内科疾病如高血压、糖尿病等，呼吸、消化等功能欠佳，在手术过程中常因麻醉或手术创伤等而出现一系列生理或心理方面的应激反应，给机体造成多方面的损害，延长患者的康复时间。因此，在腹腔镜胆囊切除术围术期对患者实施合理的护理十分必要[5-6]。

快速康复外科护理模式优化了患者围术期的护理措施，根据患者围术期出现的各种生理、病理方面的变化采取针对性的处理措施，是一种以加快患者术后康复进程为最终目的的护理模式。本研究结果显示，术后1 d，研究组肾上腺素水平、皮质醇水平均上升，但研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d，研究组HAMA评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后恢复时间（下床活动时间、肛门排气时间、饮食恢复正常时间、住院时间）均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组并发症（感染、切口疼痛、出血、胆漏）总发生率（5.13%）低于对照组（20.51%），差异有统计学意义（P＜0.05）。对此进行分析，生理性应激反应是指机体在内外因素的刺激下导致肾上腺素水平与皮质醇水平上升而引起的一系列非特异性全身反应，如血压升高、内分泌失衡、代谢异常等；心理性应激反应则是指患者在各种因素的影响下引起的一系列心理变化，如焦虑、恐惧、抑郁等[7-8]。严重、不可控制的应激反应则会导致患者出现明显的症状和病理变化，不仅影响患者的手术安全性，而且也不利于患者术后快速康复。本研究中，从术前、术中及术后对患者实施快速康复外科护理。其中，术前护理包括心理护理、肺功能训练、体位训练和术前准备4个措施，通过心理护理，有助于缓解患者术前紧张、恐惧、焦虑等负面情绪，使其情绪稳定，帮助患者在自身条件下保持最适宜的身心状态[9-10]；通过肺功能训练，有助于增加老年患者的肺活量，提高其肺功能，避免呼吸道并发症的发生；通过体位训练，能够帮助患者适应手术体位以及术后体位，对患者的快速康复有着十分重要的作用；术前准备，有研究表明，长时间禁食禁饮，患者机体缺乏水分，口渴、饥饿会加重患者的应激反应[11]。相较于对照组，研究组禁食禁饮时间更短，且术前2 h给予400 ml麦芽糖糊精口服，为患者及时补充了能量和水分，降低应激反应，还可以减少患者术后出现恶心呕吐现象，利于术后的恢复[12]。术中的保暖护理能够有效预防术中低体温的发生，减少伤口感染、凝血功能异常、心血管事件等并发症的发生，避免延缓患者术后的恢复[13]。术中给予患者穿刺切口罗哌卡因局部封闭，可降低患者术后疼痛，避免患者因疼痛而紧张焦虑，降低心理应激反应，且有利于患者的早期活动，也可降低并发症的发生[14]。术后不常规留置引流管，使用抗炎及止痛药物，不仅可以降低老年患者的心理应激反应，也可以降低患者生理应激反应。患者体征平稳后协助早期活动，可预防患者出现压力性损伤及深静脉血栓，还可降低腹胀和尿潴留的发生，促进肛门排气。另外早期进食有助于患者胃肠道功能的恢复，促进其快速康复[15]。荀林娟等[16]的研究中，实验组术后1 d的皮质醇水平、肾上腺素水平、HAMA评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组术后下床活动时间、肛门排气时间、恢复正常饮食时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与本研究结果一致。但是本研究选取病例数较少，存在局限性，今后还需选取更多病例，结合其他临床相关指标，全面评估此护理方案的效果。

综上所述，老年腹腔镜胆囊切除术患者行快速康复外科护理模式可取得理想的效果，有助于降低患者的应激反应，缩短患者的康复时间，减少并发症的发生。