剖宫产前后血红蛋白变化与出血量的关系研究

曲 云 宋 晔 汪 云 岳永飞

南京医科大学附属苏州医院妇产科，江苏苏州 215002

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是围生期孕产妇死亡的重要原因之一，发病率约为6%～11%，其中严重PPH的发病率为1%～3%[1-2]。PPH可导致产妇贫血、凝血功能异常、席汉综合征、休克，其在世界范围内仍是导致孕产妇死亡的最主要原因（约占27%）[3]。精确评估出血量是成功救治PPH的关键，剖宫产术中由于羊水的影响以及对缓慢持续出血的忽视，难以精准估计出血量，往往导致出血量的估计不足。分娩前后血红蛋白（hemoglobin，Hb）变化是衡量产妇出血量的重要指标[4]，通常认为成人Hb每下降10 g/L，估计出血量有400 ml，但孕产妇由于受到子宫和胎盘回心血量的影响，Hb的下降与出血量之间的关系未必与普通成人一样。因此，本研究将对剖宫产产妇术后Hb的变化与出血量之间的关系进行探讨。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南京医科大学附属苏州医院（我院）医学伦理委员会通过，所有纳入研究对象均签署知情同意书。随机选取2020年1—9月在我院定期产检并住院分娩的瘢痕子宫患者74例患者为研究对象，按照术后6 h出血量分为轻度出血组33例（＜300 ml）、中度出血组26例（300～600 ml）和重度出血组15例（601～1000 ml）。纳入标准：①所有研究对象既往均有一次剖宫产史；②剖宫产时机均为39周左右择期上午剖宫产；③此次无阴道分娩意愿。排除标准：①急诊非上午剖宫产孕妇；②术后6 h出血量＞1000 ml孕产妇；③具有贫血、高血压、糖尿病、肾病等内外科合并症的孕妇。

1.2 方法

所有纳入的研究对象均在上午择期剖宫产终止妊娠，术中尽量吸尽羊水，然后更换吸引器血袋，术中所用纱布术后称重，术中及术后6 h产褥垫称重，最终计算术后6 h的出血量=吸引器血袋出血量+纱布中的出血量+术中及术后6 h产褥垫出血量。入院后第2天、术后24 h及术后72 h分别采空腹血常规。所有研究对象PPH量均＜1000 ml，均未行输血治疗。

1.3 观察指标

分析三组研究对象的一般资料；分析三组研究对象剖宫产手术前后的Hb、红细胞计数（red blood cell，RBC）、红细胞比容（hematokrit，HCT）、血小板（platelet，PLT）和出血量变化；分析剖宫产术后6 h出血量与术后24、72 h的Hb下降的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两组组间比较采用t检验，三组间的比较采用方差分析，三组间各组分别比较采用LSD-t检验。对Hb变化数据进行双变量相关分析，若数据服从正态分布，采用Pearson相关分析；若数据不服从正态分布，采用Spearman相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组研究对象的一般资料比较

三组研究对象的年龄、体重指数、孕次、产次、分娩孕龄、手术时间和新生儿体重的差异无统计学意义（P＞0.05）；重度出血组产后6 h出血量大于轻度和中度出血组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组研究对象的一般资料比较（x ± s）

2.2 三组术后RBC、HCT和PLT变化比较

三组研究对象的术前RBC、HCT和PLT的差异无统计学意义（P＞0.05）；重度出血组术后24 h和72 h的RBC、HCT明显低于轻度出血组和中度出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组的PLT在术后24 h和72 h无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组患者术后RBC、HCT和PLT变化比较（x ± s）

2.3 三组研究对象的Hb变化情况

轻度出血组的Hb在术后24 h和72 h无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）；中度出血组的Hb在术后24 h和术后72 h明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度出血组的Hb在术后24 h和术后72 h明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组研究对象的Hb变化情况（x ± s，g/L）

2.4 Hb变化的相关性研究

三组孕产妇的Hb与RBC呈正相关（r=0.558）；三组孕产妇的Hb与HCT呈正相关（r=0.901）；中度和重度出血组术后6 h出血量与术后24 h的Hb下降呈正相关（r=0.589）；中度和重度出血组术后6 h出血量与术后72 h的Hb下降呈正相关（r=0.364），见图1。

图1 Hb变化的相关性研究

3 讨论

PPH是指阴道分娩24 h出血量＞500 ml，剖宫产分娩24 h出血量＞1000 ml。PPH是产科最常见、最凶险的并发症之一，是导致全球孕产妇死亡的主要原因，由PPH引起的孕产妇死亡约占27%。准确的评估出血量，对PPH的防治至关重要。PPH与较多的高危因素有关，但它的发生又具有不确定性[5]。PPH的常见原因可归为“4T”：子宫收缩乏力、创伤、组织残留和凝血异常[6]，其中子宫收缩乏力是最常见的原因，因此产后常规推荐使用缩宫素促进子宫收缩[7]。产褥期是产妇分娩后的关键时期，其中贫血与产妇疲劳、抑郁、免疫力降低等密切相关，并可影响到婴儿的生长发育，因此分娩前后的Hb变化直接关系到母婴的身体健康[8-9]。

准确的评估出血量是产妇获得及时救治、改善预后的重要条件，对产科医务人员进行出血量评估的培训直接关系到产妇的产后恢复[10-11]。对失血量的准确评估和多学科协同救治同样能够显著改善PPH孕产妇的结局，而适时输血治疗在抢救患者过程中发挥着重要的作用[12-13]。除了失血量，还应该重点关注孕妇分娩后的生命体征变化，其中休克指数法对判断急性PPH具有较高的临床应用价值[14]。妊娠晚期孕妇的循环血量增加40%～45%，平均增加血容量1450 ml，达到峰值，其中RBC平均增加450 ml，血液处于生理性稀释状态。胎儿、胎盘娩出后子宫收缩，大量血液从子宫进入产妇的体循环，发生自体输血，正常产妇可耐受500～1000 ml的出血量[15]，因此轻度出血产妇术后的Hb和HCT无明显下降。本研究发现轻度出血组产妇术后24 h和72 h的Hb和HCT与术前相比无明显下降，之后每增加400 ml的出血量，Hb下降大约10 g/L。这充分说明孕晚期孕妇的子宫胎盘有一定的血容量储备，轻度的出血不会造成产妇贫血。正常孕产妇的出血量大于1000 ml或超过自身血容量20%时，建议输血治疗，而以Hb作为参考指标时，Hb＜60 g/L时需要输血治疗。临床上通常认为成人Hb每下降10 g/L，估计出血量400 ml，但胎盘娩出后外周血容量会有变化，因此这种计算方式并不适用于孕产妇。PPH产妇的早期血液处于浓缩状态，此时所获得的Hb和HCT并不能准确评估出血量。

本研究结果表明，术后72 h Hb与术后24 h Hb相比仅有轻度的下降，差异无统计学意义（P＞0.05），这说明产妇的血容量在产后24 h之后就基本处于一个相对平衡的状态。分娩前后的Hb变化对及时诊治隐性PPH具有重要意义，术后24 h和72 h的Hb可以间接推测产时的出血量，如果术后24 h之后Hb出现明显变化，要排查产妇再次或隐性出血的可能（恶露多、盆腔血肿、腹直肌或皮下血肿等）。孕产妇的Hb和HCT相关性（r=0.901）明显较Hb与RBC的相关性（r=0.558）要强，因此Hb和HCT对出血量的评估均具有较高的特异度，是评估产后出血量的可靠指标。本研究同时发现中度和重度出血组术后6 h出血量与术后24 h的Hb下降相关性（r=0.589）明显高于术后72 h相关性（r=0.364），这提示孕产妇在分娩后机体的血容量变化是一个复杂的过程，临床医师要结合病情对产妇要进行个体化管理。本研究纳入病例的产后出血量均＜1000 ml，术后24 h和72 h的血小板无明显变化，一方面与出血量少有关，另一方面可能由于血小板的代偿快、波动范围大，少量出血对血小板的影响较小。因此临床上对于出血量少的产妇通常不需要输注血小板治疗。PPH产妇的救治往往在出血当时，因此采用称重法、容积法等尽量准确评估出血量对于孕产妇的救治至关重要。

综上所述，孕产妇由于受到子宫和胎盘回心血量的影响，Hb的下降与出血量不一定成正相关。Hb和HCT具有较高的相关性，轻度出血产妇的术后Hb基本不会有明显的变化。如果术后Hb下降10 g/L，那么产后出血量远远不止400 ml。术后Hb和HCT变化是评估剖宫产术中出血的重要指标，对校正产后出血量和评估产妇的病情变化具有重要意义。