双管法硬膜外分娩镇痛转行剖宫产硬膜外麻醉的效果

蒋红娥 张春元 吴 靦 邓丽珍

广东省中山市博爱医院麻醉科，广东中山528400

近年来，随着我国人民经济水平以及生活质量的显著提高，人们对女性分娩中疼痛的关注度也逐渐增多。一般情况下，产妇在分娩过程中不仅会出现疼痛使其产生烦躁、焦虑的情绪，还要承受产程延长、母儿酸碱平衡失调、胎儿宫内窘迫及宫缩不协调等突发性问题[1]；由于惧怕分娩时的疼痛，许多产妇在缺乏医学指征的情况下会选择剖宫产分娩，致使我国剖宫产率逐年上升；因此，研究产科镇痛对临床应用具有重要的意义[2]。传统的单管硬膜外阻滞镇痛已经在临床上广泛使用，但对于较为特殊的分娩疼痛，单管硬膜外阻滞镇痛不能满足产程进展和变化的镇痛需求，导致总产程延长，第二产程疼痛，改行剖宫产术。通常情况下，硬膜外分娩镇痛的失败率在3%以下，而发生硬膜外剖宫产麻醉失败率可达25%，甚至可以高达30%[3]。有国外报道显示，硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉产生失败结局的概率为0～38%。而部分参考文献中曾表示[4]，双管法硬膜外分娩镇痛应用于转行剖宫产硬膜外麻醉中效果显著，因此，本研究将针对这一结论进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—12月在中山市博爱医院产科硬膜外分娩镇痛中途改行剖宫产术进行分娩的产妇120例；在本研究中，孕妇及其家属均知情，自愿参与研究，并已经全部签署协议书。将所有纳入研究对象应用等量数字随机方式分为两组，每组产妇各60例；常规组产妇平均年龄（28.56±2.13）岁；平 均 体 重（62.45±3.12）kg；孕 龄38～40周。试验组产妇平均年龄（28.60±2.10）岁；平均体重（62.43±3.15）kg；孕龄38～40周。两组研究对象的一般资料比较，包括年龄、体重、孕龄等，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①中山市博爱医院产科病区要求阴道分娩行分娩镇痛的产妇，年龄20～40岁者；②体重指数（BMI）＜40 kg/m2者；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[5]为Ⅰ～Ⅱ级者；④本人及家属均对本研究内容表示认可，并进行签字确认者。

排除标准：①拒绝参与本研究者；②存在麻醉精神类药物依赖、耐受或过度敏感，具有椎管内麻醉禁忌证[6]者；③患有严重心、肺、肝、肾疾病以及麻醉穿刺点感染或全身感染者；④有严重精神、神经系统、心脑血管疾病或凝血功能异常及血小板异常者；⑤硬膜外导管脱出或回血者；⑥因手术并发症而延长手术时间（持续2 h以上）者。

1.3 方法

两组纳入研究孕妇均由本院3年工作经验以上的麻醉医生进行分娩镇痛操作，麻醉前常规检查心电图、血压、心率、血氧饱和度、胎心监测、宫缩强度、宫缩应激试验（CST）阴性。开放上肢外周静脉，静脉滴注复方氯化钠注射液，摆左侧卧位，按椎管内麻醉无菌原则消毒。

1.3.1 试验组 予双管硬膜外分娩镇痛。产妇分别经L1～L2、L4～L5进行穿刺，置管3～4 cm（上管向头置管，下管向尾置管），双管给予1%利多卡因试验量3 ml，观察5 min后无异常，上管给予镇痛混合液0.1%盐酸罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼8 ml作为初始量，上管接脉冲泵，至宫口开全10 cm后停药；下管由麻醉科医生根据情况每次注入镇痛混合液4～6 ml（在宫口近全时给药1次），脉冲泵容量均为100 ml，药物为0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼，参数设置：首剂量0.1%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合药液10 ml，脉冲：频率1次/h，背景输注速率1 ml/h，患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）剂量6 ml，锁定时间20 min。

剖宫产时先予回抽无回血、无脑脊液，上导管注入1%利多卡因试验量3 ml，观察5 min后无全脊麻征象、局部麻醉药中毒后，再予下导管注入1%利多卡因试验量3 ml，观察5 min后无全脊麻征象、局部麻醉药中毒后，予双管分别注入0.67%利多卡因+0.67%罗哌卡因混合液5 m1作为首剂量，然后测试麻醉平面，根据麻醉平面选择上管或下管追加药物。

1.3.2 常规组 予单管硬膜外分娩镇痛。选取L2～L3或L3～L4穿刺，置管3～4 cm，予1%利多卡因3 ml试验量，观察5 min后若无异常，接脉冲泵直至产程结束，脉冲泵容量均为100 ml，药物为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，参数设置：首剂量0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼混合药液5 ml，脉冲频率1次/h，背景输注速率1 ml/h，PCA剂量6 ml，锁定时间20 min。

剖宫产时先予回抽无回血、无脑脊液，导管注入1%利多卡因试验量3 ml，观察5 min无全脊麻征象、局部麻醉药中毒后，注入0.67%利多卡因+0.67%罗哌卡因混合液5 m1作为首剂量，然后测试麻醉平面，根据麻醉平面追加药物。

1.4 观察指标及评价标准

①麻醉效果[7]。参照剖宫产麻醉效果的相关指标，优：产妇未出现明显的寒颤现象，Ⅰ级麻醉且视觉模拟评分法（VAS）为0～3分；良：产妇肢体大肌群颤动明显，并对自身的自主意识很难进行有效控制，Ⅱ～Ⅲ级麻醉且VAS评分为4～6分；差：产妇全身肌群明显颤动，心电图随着身体寒战现象出现明显变化，Ⅳ级麻醉且VAS评分为7～10分；麻醉优良率=（优＋良）例数/总例数×100%。[Ⅰ级[8]：麻醉完善、无痛、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定；Ⅱ级[9]：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动（非病情所致肌松良好）；Ⅲ级[10]：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：需改用其他麻醉方法，才能完成手术。]②麻醉并发症发生率=（恶心呕吐+低血压+排尿困难+腰疼）例数/总例数×100%[11]。③分别对两组产后出血量、新生儿Apgar评分进行观察记录，其中新生儿Apgar评分较高的一组表示干预效果显著。

1.5 统计学分析

所得数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用[n（%）]描述，组间比较采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较

试验组的麻醉优良率为91.67%（55/60），常规组的麻醉优良率为78.33%（47/60），组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较[n（%）]

2.2 两组患者分娩结局比较

试验组的产后出血量相比常规组较少，新生儿Apgar评分较高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者分娩结局比较（x ± s）

2.3 两组患者麻醉并发症发生率比较

常规组中发生麻醉并发症患者15例（25.00%），试验组中发生麻醉并发症患者6例（10.00%）；且两组产妇的麻醉并发症发生率比较，常规组＞试验组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者麻醉并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

分娩镇痛能够确切地为产妇分娩时提供良好的镇痛条件，有研究表明，在自然分娩的初产妇中，使用双管法硬膜外分娩镇痛，其分娩结局优于单管法硬膜外分娩镇痛，可明显提高产妇分娩时的满意度[12-13]。

本研究结果显示，试验组的麻醉优良率和麻醉并发症发生率分别为91.67%（55/60）和10.00%（6/60），常规组的麻醉优良率和麻醉并发症发生率分 别 为78.33%（47/60）和25.00%（15/60）；且试验组产后出血量相比常规组较少，新生儿Apgar评分较高，两组数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。双管法硬膜外分娩后转行剖宫产，经L1～L2和L4～L5两点行硬膜外麻醉，其麻醉起效快，阻滞完善，麻醉平面易于控制，可以满足剖宫产时所需的麻醉上界平面达到T6～T8，下界平面达到的S1～S5，保证牵拉子宫时无牵拉反应，肌肉更松弛，应用效果显著[14-16]。

综上所述，本项研究通过分析产妇分娩镇痛转行剖宫产后双管法和单管法的麻醉效果，对其进行比较，为推广双管法分娩镇痛提供确切的依据，同时剖宫产时双管法持续有效的麻醉效果避免了患者的二次麻醉，降低了患者医疗支出和相关并发症的发生。