超声引导下微波消融治疗原发性甲状旁腺功能亢进症术后复发影响因素

薛亚娥，姚彦武，张雪婷，张明华，周祖邦

(1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730013；2.甘肃省人民医院超声医学科，甘肃 兰州 730013)

原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism， PHPT)系甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)分泌过多引起，女性好发[1]。传统上外科手术是治疗PHPT的主要方法[2-3]，但手术风险高，术后易发生切口感染、出血、喉返神经损伤、持续性甲状旁腺功能低下和低钙血症等[4]。微波消融(microwwave ablation, MWA)近年来已用于治疗PHPT[5-6]，安全有效，但部分患者术后复发。本研究分析MWA治疗PHPT术后复发的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年2月—2020年7月37例于甘肃省人民医院接受超声引导下MWA治疗的PHPT患者，男12例、女25例，年龄22～69岁，平均(55.1±14.2)岁。纳入标准：①明确诊断为有症状PHPT[7]；②年龄18～80岁；③无症状PHPT患者具有以下特征之一，a.高钙血症，b.骨密度明显减低和/或脆性骨折风险增加；④不符合手术标准或患者拒绝手术；⑤超声显示至少1枚甲状旁腺结节(增生或腺瘤)。排除标准：①甲状旁腺癌；②凝血功能异常；③术前1周内服用抗凝药物；④存在药物治疗难以控制的基础疾病如心功能不全、高血压等；⑤穿刺甲状旁腺困难，无法彻底消融。术前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ E9超声诊断仪，配备实时灰阶谐波超声造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)软件，造影剂为声诺维(Bracco)。MWA设备(型号WTC-3CA-117，南京亿高公司)，配备一次性水冷消融针。

嘱患者仰卧，伸直颈部。局部消毒、铺巾后，以利多卡因麻醉穿刺部位，并将40～60 ml生理盐水注入甲状旁腺周围区域建立水隔离带。于超声引导下将MWA针刺入病灶内，进行多点消融，直至高回声区覆盖整个病灶时结束。即刻行CEUS评估消融区，以无增强区完全覆盖消融区为完全消融，否则立即追加消融直至达到完全消融。消融结束后按压穿刺部位20 min。

1.3 随访 术后随访12个月。分别于术后1天、1周、1个月、3个月、6个月及12个月检测血清PTH、钙和1,25-二羟维生素D3[1,25-dihydroxyvitamin D3， 1,25(OH)2D3]，计算病灶体积缩小率；观察并发症、病变是否复发及是否需要再次治疗。以影像学检查发现新发结节且血清PTH超过正常水平为病变复发。病灶体积=长×宽×高×0.524。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行比较；以χ2检验比较计数资料。采用多因素Logistic回归分析观察MWA治疗PHPT术后复发的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 37例PHPT患者共51枚甲状旁腺结节，均获一次性完全消融。术后8例(8/37，21.62%)出现短暂性声音嘶哑，4例(4/37，10.81%)短暂性低钙血症，2例(2/37，5.41%)甲状旁腺功能减退；未见其他严重并发症。

术后12个月时血清PTH及钙水平均较术前明显下降(P均<0.05)，见表1；病灶体积明显缩小，其中11枚(11/51，21.57%)病灶几乎完全消失(体积<0.1 ml)。9例(9/37，24.32%)于术后7个月内复发，中位复发时间为6.1个月，见图1。

图1 患者女，52岁，PHPT，行超声引导下MWA A.消融前超声声像图示右侧颈动脉鞘内均匀性低回声结节(异位PHPT)，造影呈高增强(箭)； B.术前穿刺病理图示光镜下主细胞呈滤泡状排列，偶见灶状分布嗜酸性细胞(HE，×100)； C.于超声引导下向结节周围注入隔离液，隔离带呈无回声区(箭)； D.行超声引导下MWA，结节内回声由低变为不均匀高回声(箭)； E.消融后CEUS示结节内无造影剂充填(箭)，呈“空洞征”，提示完全消融

表1 PHPT患者MWA术前与术后12个月血清PTH、钙及1,25(OH)2D3水平比较(±s)

表1 PHPT患者MWA术前与术后12个月血清PTH、钙及1,25(OH)2D3水平比较(±s)

时间点PTH(pg/ml)钙(mmol/L)1,25(OH)2D3(ng/ml)术前191.71±125.402.72±0.4317.14±6.10术后12个月66.32±18.472.32±0.2115.22±6.34t值3.0022.7291.297P值0.0050.0090.244

2.2 复发的影响因素 复发与未复发PHPT患者之间，年龄、单枚结节体积、血钙及血清1,25(OH)2D3水平差异均有统计学意义(P均<0.05)，其余参数差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 MWA术后复发与未复发PHPT患者基线资料比较

多因素Logistic回归分析显示，1,25(OH)2D3是MWA治疗PHPT后复发的独立影响因素[OR=3.154，95%CI(1.423，5.641)，P<0.05]，见表3。

表3 影响PHPT患者MWA术后复发的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PHPT是常见代谢性疾病，可引起肾脏、骨骼及心血管等损害，近年来发病率持续增高[8-9]。治疗PHPT的目标是降低血清PTH和钙水平。近年来，MWA逐渐用于治疗PHPT，其原理是利用热能致病灶组织发生凝固坏死，并被机体免疫系统吞噬而逐渐缩小甚至消失[10]。

本组37例PHPT患者共51枚甲状旁腺结节，均获得一次性完全消融。术后12个月时，11枚(11/51，21.57%)结节几乎完全消失(体积<0.1 ml)，高于文献[11]报道(17.6%)，可能与入组结节体积相对较小、且不同操作者间存在测量误差有关。术后8例出现声音嘶哑、4例低钙血症、2例甲状旁腺功能减退，均较轻微，未经特殊处理而于短期内恢复，未见严重并发症，提示MWA治疗PHPT有效，且安全性较高[6,12]。

LEW 等[13]采用外科切除甲状旁腺术治疗PHPT，术后复发率为2.8%。本组随访期间9例(23.68%)复发，复发率高于上述报道，可能与复发标准不同有关。LEW等[13]将术后6个月钙离子升高定义为复发，而将PTH水平升高定义为手术失败；本组以影像学检查发现新发结节且血清PTH超过正常水平为复发，标准更为严格，9例复发患者中可能包括既往文献[14]判定为治疗失败者。外科手术和MWA治疗PHPT失败的主要原因均在于可能存在的不易发现的异常甲状旁腺[15]。SIPERSTEIN等[14]发现，至少16% PHPT患者术前影像学检查不能准确识别多腺体病变(2个及以上腺体病变)。

一项对1 386例PHPT外科手术后复发预测因素分析[16]结果显示，年龄、术前PTH均与术后复发无关。甲状旁腺切除术后PTH反弹(即术中PTH下降，但术后10～15 min再次升高)的PHPT患者较无反弹者复发率更高，且此类患者多存在维生素D缺乏[15]。邱钱沣等[17]认为维生素D缺乏、病灶体积过大或过小均可能是MWA治疗PHPT预后不良的因素，但未进行统计学分析。本研究单因素及多因素Logistic回归分析结果显示，1,25(OH)2D3缺乏是MWA术后复发的危险因素。既往文献[18-19]报道，PHPT患者中，1,25(OH)2D3不足者占比高于一般人群，术前适量补充1,25(OH)2D3有利于改善预后。1,25(OH)2D3是维生素D的活化形式，钙-PTH-维生素D是经典的内分泌反馈轴，其机制如下：血钙升高时，细胞外钙离子与甲状旁腺细胞的钙敏感受体结合，并将其激活，致钙通道开放，使细胞内钙离子增加，PTH释放减少；低钙血症时，细胞内钙降低，PTH产生和分泌增加，促进肾脏对钙的重吸收，增强破骨细胞骨吸收，促进骨钙释放；且PTH刺激肾脏将25-羟基维生素D3转化为1,25(OH)2D3，进一步增加肠道对钙的吸收。YU等[20]报道，维生素D缺乏在中国人群中普遍存在，不同性别、年龄和地区人群维生素D缺乏程度存在差异。指南[3]建议，对于维生素D缺乏PHPT患者，应在术前及术后常规给予维生素D，以提升治疗效果，预防复发。

综上所述，1，25(OH)2D3缺乏是MWA治疗PHPT术后复发的独立危险因素，但目前对于甲状旁腺功能亢进症治疗后复发标准尚无明确判断标准。本研究为单中心回顾性分析，样本量小，且样本来源单一，结果可能存在偏倚，有待完善。