不同病原体感染肺炎患儿血D-二聚体、纤维蛋白原及CRP、PLT指标分析及临床意义

周进进，王娟

（连云港市第一人民医院，江苏 连云港 222000）

0 引言

肺炎是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，其中绝大部分儿童肺炎为社区获得性肺炎（CAP）[1]，社区获得性肺炎是儿童住院的最常见原因，也是当前我国5岁以下儿童死亡的首位病因。血凝异常与感染性疾病的关系在近年来受到越来越多的关注，在感染性疾病中的检验普及率也越来越高，大量的研究已证实脓毒症患者体内存在凝血功能紊乱[2]。本研究旨在探讨不同病原体感染所致儿童CAP患者的凝血状况、CRP、PLT变化情况对其病情和预后的影响，以期为临床治疗及评判预后提供依据，从而降低病死率和后遗症的发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年10月1日至2019年12月31日在我院儿内科一、二、三病区收治的CAP患儿为研究对象，其中男孩91例，女孩77例，平均年龄（8.5±1.3）岁。纳入病例符合2019年儿童社区获得性肺炎诊疗规范诊断标准，且临床资料完整可靠。

1.2 标本采集

入组患儿在入院当日即抽取呼吸道病原学、肺炎支原体抗体及痰培养检测（因痰培养对标本要求较高，部分患儿未能配合留取合格标本），同时抽取血常规、CRP及血凝常规检查。

1.3 实验方法

血凝常规使用BD管（美国）收集2 mL静脉血，并使用。60 min后，将血液样品在湘谊L535-1离心机（湘谊实验室仪器开发有限公司，湖南，中国）中以3000 r/min的速度离心5 min，并立即分离血浆。在接下来的2 h内，通过ACLTOP700自动凝血分析仪（Beckman Coulter）检测到的多个指标评估凝血状态，包括凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT），血浆纤维蛋白原（FIB）和D-二聚体水平。白细胞（WBC），CRP，血小板（PLT）计数使用常规方法检测。正常值标准：FIB为2～4 g/L，D-二聚体为0～0.5 mg/L，PLT为（100-300）×109/L。

呼吸道病原学采取核酸检测，肺炎支原体抗体应用ELISA方法测定血液中IgM抗体，痰培养、血培养在细菌微生物室采取常规方法培养。

确诊支原体感染：呼吸道病原学检测肺炎支原体抗体阳性或（和）外周血中肺炎支原体抗体IgM阳性。

确诊流感病毒感染：呼吸道病原学检测结果中甲型流感病毒抗体或乙型流感病毒抗体阳性。

确诊细菌感染：血培养或痰培养阳性（因痰培养、血培养结果受颇多因素影响，如院外抗生素的应用、标本采集不合格、本身阳性率偏低等，故阳性病例数有限）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计量资料以样本（±s）表示，两组比较用t检验，采用简单线性相关分析各凝血指标与PSI评分的相关性，采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）评价各凝血指标及PSI评分对CAP患者死亡的预测价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病原体肺炎分组间D-Di、FIB、CRP、PLT水平比较

D-二聚体，FIB，CRP在各组间总体有统计学意义，PLT在各组间统计无意义，见表1。

表1 不同病原体肺炎分组间D-Di、FIB、CRP、PCT水平比较

2.2 D-Di、FIB、CRP、PLT 水平两两比较

D-二聚体：1组与2组有统计学意义，2组与4组有统计学意义。FIB：1组与2组，3组，4组间均有统计学意义。CRP：1组与3组，3组与4组间有统计学意义。PLT：各组之间均无统计学意义，见表2。

表2 D-Di、FIB、CRP、PLT水平两两比较

3 讨论

儿童CAP病原体主要包括细菌、病毒和支原体三大类，该三类病原体感染均可引起患儿血凝异常，但不同病原体引起血凝异常的发生率、严重程度及具体途径尚不完全清晰。本研究结果发现，支原体感染引起的血凝异常发生率、严重程度均较细菌、病毒感染明显升高。支原体是一类无细胞壁、形态上呈高度多形性、可自行繁衍的原核细胞微生物，其致病机制包括黏附作用、抗吞噬作用、分泌毒性产物、产生大量细胞因子以及黏附并浸入CD4

+T淋巴细胞，导致免疫损伤[3]。PLT在肺炎诊断和疾病预测方面的价值近些年来已经受到广泛关注，王大伟、尹贻梅等[4]报道，血小板减少是肺炎患者病情进展或预后不良的一项指标，因为与弥漫性血管内凝血和严重脓毒症相关。在正常宿主中，大多数典型CAP病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，以及非典型CAP病原体例如军团菌、肺炎衣原体和土拉弗朗西斯菌并不导致血小板增多或减少。

C-反应蛋白（CRP）是由肝脏合成的一种炎性标志物，属于急性时相反应蛋白，其主要生物学特性表现为能结合细菌、真菌等致病微生物表面覆盖的多糖类物质，在血液内钙离子的帮助下形成复合物，该复合物可以刺激激活人体内补体系统，再通过刺激机体释放一些炎症介质，从而促进免疫细胞的黏附和趋化，从而达到溶解靶细胞膜，杀死细菌的目的[5]。C-反应蛋白还具有类调理作用，能促进中性粒细胞和单核细胞、巨噬细胞吞噬细菌和释放溶菌酶，杀死细菌，进而发生抗炎作用。C-反应蛋白不仅仅在细菌感染情况下会升高，在其他特殊病理状态如重症支原体或病毒感染、免疫结缔组织病、心血管疾病、急性排斥反应、急性创伤、应激或手术、肿瘤患者中亦可显著升高。故其特异度不高，临床需结合其他指标进行综合评估。

当机体受到病原体入侵、组织损伤、抗原侵袭等因素刺激时，体内CRP水平迅速升高，且不受年龄、性别、糖皮质激素、抗生素等药物因素的影响。大量临床研究报道，血液中C-反应蛋白水平与疾病的炎症反应强弱、病情严重程度有一定的关联。有研究发现，C-反应蛋白在儿童社区获得性肺炎病原体的鉴别、评估疾病的进展和预后方面均具有重要意义[6]。

D-二聚体（D-Di）和纤维蛋白原（FIB）作为机体高凝状态和继发性纤溶亢进的特异性指标之一，被广泛用于出凝血性疾病和血栓性疾病诊断、筛查、病情评估和预测预后。近些年来其在感染性疾病中的诊疗价值也受到越来越多的关注。D-二聚体是纤溶酶降解交联纤维蛋白后产生的特异性降解产物。大量研究显示，肺炎时血浆D-二聚体水平升高与疾病的严重程度、死亡率及肺血管、心血管疾病严重并发症的发生率呈正相关。肺炎时会发生凝血系统的局部激活，沉积在肺泡间隔的纤维蛋白可以帮助遏制感染，但同时也可增强血管通透性，刺激促炎细胞因子，以及促进中性粒细胞的聚集。这种局部凝血激活似乎主要是由组织因子驱动的。通常情况下，很少有组织因子暴露于循环血液中。然而肺炎时，肺泡巨噬细胞、嗜中性粒细胞和内皮细胞可以在其表面表达组织因子，这可能产生一个促血栓形成组织因子库，在肺部感染期间驱动系统性凝血病的发展。

纤维蛋白原（FIB）即为凝血因子I，由肝脏合成和分泌，在机体凝血过程中发挥重要作用，同时也是急性炎症反应的重要指标，炎症发生时，通过诱导血小板聚集产生炎症屏障作用。

很少有受试者血液或痰培养呈阳性，并且没有普遍抽取培养物，这种情况是通常用于CAP的观察研究。因此，我们无法可靠地确定凝血异常是否因菌血症的存在或感染生物体的类型而异。我们测量了选定的一组凝血标记物的循环水平，这些标记物被认为在对感染引起的凝血反应中占有重要地位。总之，我们已经表明，凝血异常在CAP中很常见，随着疾病的严重程度和不良预后而增加。在所有疾病水平上都存在异常现象，并且存在差异组之间的联系虽然有，但并不大。这些数据提供了在感染和严重败血症等疾病中对基于血凝异常的疗法的一些见解。