以社区护士为主导的家庭访视对居家腹膜透析患者疾病管理的影响研究

罗娟娟

天津市和平区南市街社区卫生服务中心(天津 300041)

终末期肾病( End stage renal disease,ESRD)是慢性肾病最后的疾病分期,主要的治疗方式分为肾移植、血液透析和腹膜透析三种。虽然肾移植是最有效的方式,但由于肾源不足的原因,患者常常选择腹膜透析或血液透析治疗。腹膜透析主要以患者居家治疗为主,具有保护残余肾功能、易操作、经济和有利于患者回归家庭和社会等特点而被广大患者接受[1]。且研究证实膜透析患者早期的生存质量明显高于血液透析患者[2]。腹膜透析主要由患者居家进行,每位患者进行居家透析前会经过医院严格的操作考核,合格者才具备进行居家透析的的资格,但相关调查结果却显示患者透析并发症、伤口护理和无菌操作等相关知识掌握情况较低,感染情况高发[3],尤其是腹膜炎发生率。腹膜炎是腹膜透析的常见并发症,主要与手卫生、操作环境等因素有关,多数患者因腹膜感染而不得不结束腹膜透析治疗[4]。此外,ESRD会导致患者的身体机能以及面貌的改变,影响患者正常的社交工作,加之高额的透析费用常常触发患者的负面情绪,甚至轻生的念头。

因此提高患者居家透析的管理能力,维持较高水平的无菌意识和适宜操作环境,减轻患者疾病负担是保证居家腹膜透析的重要因素。本研究通过以社区护士为主导,组建访视团队,为居家腹膜透析患者提供家庭访视等护理干预,观察该方法对居家腹膜透析患者疾病管理的效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年3月至2019年3月,选取天津市某社区医院管辖范围内符合排纳标准的居家透腹膜透析的患者64名,随机分为对照组和试验组各32例。纳入标准:(1)年龄18周岁以上；(2)只进行腹膜透析,透析时间6个月以上;(3)无急慢性并发症,病情相对稳定；(4)知情同意自愿参与此研究。排除标准:(1)近期出现严重并发症、感染、血液性疾病或恶性肿瘤,有严重的心脏和脑部的损害等患者;(2)意识不清、沟通困难者。 对照组患者年龄范围为28～75岁,平均年龄为(48.52±8.23),其中男性20人(62.5%),女性12人(12.5%)。试验组患者年龄范围21～77岁,平均年龄为(49.04±9.19),其中男性22人(68.8%),女性10人(31.2%)。干预前后两组患者在性别、年龄、文化水平、以及透析年限基线水平一致,两组具有可比性(P>0.05),见表1。

表1 两组患者基础资料的比较(n=64)

1.2干预方法

1.2.1 对照组 对照组给予常规访视,进行社区常规的健康宣教,告知患者定时复查。社区护士每月进行家庭访视,观察患者居家透析的环境质量以及无菌观念,访视期间及时解决患者的进行疾病管理中遇到的问题,并提供相应的知识教育。

1.2.2 试验组 首先根据社区护士的情况,组织社区护士到三甲医院透析室进行专科的学习,掌握患者的透析操作流程,了解不良反应及并发症以及应对措施,熟练掌握患者居家管理的要点和内容,组建相应的访视团队,为患者提供家庭访视,要内容如下:(1)家庭访视:提前和试验组患者联系约定上门访视的时间,访视主要评估患者进行透析治疗的环境、无菌意识以及的饮食和运动管理的情况,总结患者目前存在的问题,合理安排健康宣教重难点。(2)集体教育:授课的重点是饮食指导的意义。纠正患者错误的的饮食观念。鼓励患者每日摄入足量的优质蛋白为主,以1.2g/kg/d为宜；控制含钾食物如香蕉等的摄入,告知腹膜透析的患者禁食杨桃；严格限制动物内脏等高磷食物的摄入；严格控制水钠的摄入。通过前期的访视为患者制定个性化的营养方案。若患者原发病为糖尿病则告知,避免高糖食物和水果,以绿叶蔬菜和粗粮为宜。若患者合并心脑血管疾病,嘱患者注意宜清淡饮食,减少油脂的摄入,避免高血脂等情况加重疾病进展；若治疗过程中出现体重增加飙升、水肿等情况,患者因调整自身水钠的摄入量。(3)运动管理:号召符合运动条件的患者的积极参与户外运动。组织患者开展有氧运动如太极拳等非对抗性运动方式为主的运动,鼓励患者的组队相互打卡监督,保证足够的运动量,社区护士在家庭访视期间会给患者的提供运动记录单,有益于患者的及时记录运动时间、频率、方式以及运动后感受,帮助患者找出适合自身强度和频率的运动方式。(4)环境管理:护士对患者的透析环境进行实地考察,根据实际情况为患者选择合理的透析区域。告知患者对透析区域每日通风30～60分钟,操作开始前用消毒的湿毛巾对操作区域进行擦拭,达到减少飞尘和消毒的目的。操作中避免来回走动,保证治疗区域的干净整洁；操作结束后用紫外线灯对操作区域照射时间为1小时。(5)无菌意识管理:操作时嘱患者严格遵医嘱和无菌操作原则,在操作前准备戴帽子、口罩。亲身示范7步洗手法并给患者发放准备流程图和洗手规范方图,放置在透析地点醒目位置,便于患者参照。(6)心理护理:首先从患者的自身方面进行干预,首先在家庭访视中认真倾听患者内心的感受,分析原因,并教授患者放松操等调节心理压力的方法。在家庭访视过程中我们在征求患者的的同意下,携居家透析依从性和管理能力较高的患者或者家属共同进行访视,给患者提供信心和力量。此外我们鼓励青壮年的患者回归工作岗位,年老患者积极参与社交活动。鼓励家庭成员之间相互沟通,积极营造轻松愉悦的家庭治疗环境。此外我们还对家里经济条件较差的家庭寻求相应的社会帮扶,缓解患者部分的经济负担。(6)社区随访:社区访视团队每月对患者进行家庭随访,询问患者居家腹膜透析过程中遇到的问题,此外我们同时建立微信群,便于及时帮助患者问题,观察患者心理变化,及时给予相应的心理护理。

1.3结局指标 在社区进行为期12个月的家庭访视干预,探究以社区护士为主体的家庭访视干预对居家腹膜透析患者腹膜炎发生率以及自我感受负担等方面的影响。

1.4研究工具 本研究利用自我感受负担量表(Self-Perceive Burden Scale,SPBS)[5],评估疾患者身体、情感、经济3方面的负担水平。该量表共10个条目,总Cronbach′s α系数为0.85,由从不到总是依次计为1～5分,各条目相加即为总分。总分在20分以下表明患者为无明显自我感受负担,20～30分表明患者具有轻度自我感受负担,30～40分为中度自我感受负担,40分及以上为重度自我感受负担。

1.5统计方法 采用SPSS 22.0进行数据分析,采用双人录入法以保证数据的准确性。计数资料符合正态分布的采用均数±标准差进行描述,计数资料采用频数和百分比进行描述。统计分析方法包括独立样本t检验和卡方检验,采用双侧检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者腹膜炎发生率比较 经过为期12个月的家庭访视干预,试验组中3人发生腹膜炎,对照组中12人发生腹膜炎,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者腹膜炎发生率的比较

2.2两组患者自我感受负担的比较 干预前两组患者自我感受负担水平差异无统计学意义,经过为期12个月的家庭访视干预,试验组患者的自我感受负担得分为(24.63±6.71)低于对照组患者(30.33±4.10),差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者干预前后自我感受负担水平的比较

3 讨论

腹膜透析是目前治疗ESRD常见治疗方式。但由于患者居家操作时的无菌意识较差以及透析环境等问导致腹膜炎等并发症频发[6]。腹膜透析是一项漫长的治疗措施,患者刚出院时其操作水平处于较高水准,但是随着居家时间的不断增加,患者会简化忽视环境管理和无菌意识,进而导致腹膜炎。本研究中社区护士会实地考察家庭环境,对患者进行环境方面和相关并发症知识的教育,就居住环境为其提供合理的治疗地点建议,对待环境较差,长时间透析的患者也加强随访考察力度,提高患者严格遵循操作流程的依从性,重视手卫生,从而减少操作污染而减少腹膜炎的发生率[7]。

ESRD患者主要依靠透析生存,疾病的不断进展、并发症、社交限制以及沉重的治疗费用给患者带来了沉重的身心负担,患者的会产生无用感、羞愧、甚至自杀的心理,逐渐丧失治疗的信心,严重影响治疗效果[8]。本研究中社区护士根据病人情况开展心理护理,鼓励条件允许的中青年回归社会,承担能力范围内的工作,减轻其心理和经济双重负担,鼓励老年人在条件允许下积极参加社会活动,发挥余热,积极承担力所能及的家务,减轻无用感和孤独感。同时组织同伴访视,鼓励双方积极交流,分享经验和倾吐内心,此外我们还会教授患者舒缓操,让患者通过运动舒缓心理压力。

综述所述,通过以护士为主导开展家庭访视可以有效减少腹膜炎发生率和降低患者的自我感受负担水平,符合时代要求,对提高居家腹膜透析患者疾病管理能力和生活质量有积极作用。