腹腔镜再次胆道手术治疗胆总管结石的有效性及安全性分析

夏艳军

河南省商水县中医院(河南 商水 466100)

腹腔镜手术可用于多种普外科疾病的治疗,与传统开腹手术相比具有伤口小,易恢复等优点,但对于有胆道手术病史患者再次行腹腔镜手术治疗,其疗效及安全性一直存在较多争议[1-2]。随着腔镜技术的日臻成熟,临床逐渐将其应用于有胆道手术病史患者的再次治疗中,显示出了较好的疗效与安全性[3-4]。但随着其医源性损伤报道的增加,有必要对其有效性和安全性进行评价。本研究对有胆道手术病史的胆总管结石患者行腹腔镜再次胆道手术治疗的疗效及安全性进行分析,以期为临床治疗提供理论依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2018年8月商水县中医院外科接收的有胆道结石病史的90例胆总管结石患者为研究对象,根据手术方式分为两组各45例。腹腔镜组男25例,女20;年龄28～72岁,平均( 45.31 ±9.81)岁。胆道手术史：胆囊切除24例(开腹手术16例,腹腔镜手术8例);胆总管取石21例(开腹手术7例,腹腔镜手术14例);胆总管直径(11.52±1.31)mm;低蛋白血症3例,胆红素异常9例。开腹组男24例,女21例;年龄27～73岁,平均( 44.12±12.23)岁。胆道手术史：胆囊切除26例(开腹手术18例,腹腔镜手术8例);胆总管取石19例(开腹手术9例,腹腔镜手术10例);胆总管直径(11.71±1.20)mm;低蛋白血症4例,胆红素异常10例。均为距离上次手术时间2～4 a患者。两组患者临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),可进行比较。

1.2纳入与排除标准 (1)术前检查提示,均不属胆管狭窄或肝内胆管结石患者;(2)术前影像学检查明确,胆总管直径大于或等于10 mm;(3)本研究得到医院伦理委员会的同意,患者签署了知情同意书;(4)排除胆管畸形患者;(5)排除肝功能、心肺功能不全患者。

1.3治疗方法 观察组：气管插管全麻,于患者腹部脐上或下缘切口1 cm部位穿刺(Veress气腹针),CO2气体持续输入,并建立人工气腹,同时置腹腔镜于该部位进行探查,对胆总管进行辨认,并切开其前壁。根据术前检查结果和术中观察情况,对切口大小予以确定,以可将腹腔镜置入并可将结石全部取出为标准,将位于胆总管造口处结石取出(用取石钳),若发现胆总管内进入细小结石,则需彻底冲洗胆总管。对照组：手术入路以术前伤口具体情况选择;随后切开胆总管,同时行常规胆总管及胆道镜探查,并联合T管引流术,对结石取净及十二指肠乳头功能良好者,采取一期缝合。术后给予常规检查,同时用抗生素预防感染,并注意T管脱出情况,观察胆汁引流量及其颜色变化。术后30 d,患者均行胆道T管造影术,若已基本将结石或狭窄情况清除,拔除T管。

1.4观察指标[5]对两组手术用时、术中出血量、胃肠道功能恢复用时及住院时间进行观察;记录两组术后镇痛例数、切口感染发生率、结石残留、胆瘘、胆道狭窄、结石复发等情况。

2 结果

2.1比较手术指标 腹腔镜组手术用时、术中出血量、胃肠道功能恢复用时及住院时间均少(或短)于开腹组,差异均有统计学意义。见表 1。

表1 两组手术指标比较

2.2 比较术后镇痛与并发症 腹腔镜组术后镇痛、切口感染发生率均低于开腹组,差异均有统计学意义;两组胆瘘、胆道狭窄、结石复发、结石残留发生情况比较,差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组术后镇痛与并发症情况比较 例(%)

3 讨论

在腹腔镜手术用于胆道结石取石治疗以前,临床多采用开腹取石手术,但该手术需将患者腹壁切开,对机体创伤较大,且手术用时长、出血多,手术风险相应增加,患者接受度低[6-7]。随着腹腔镜技术在临床的应用与发展,以其手术用时短、出血少、损伤轻、康复快等优点,逐渐被应用于胆道结石取石的治疗中,疗效好,安全性高[8]。但将其用于再次胆道结石的手术治疗,临床一直存在诸多争议。以往临床多用ERCP+EST取石术行再次胆道结石的治疗,但临床研究发现,该术式并发症较多[9]。随着对腹腔镜临床应用技术研究的深入,将其应用于再次胆道手术的治疗亦成为可能。具体优势如下：(1)手术用时短。术中无需切开和缝合腹壁,缩短了手术用时,且术中视野大,对粘连患者分离操作相对简单,同样也可缩短手术用时;(2)术中出血量少。腹腔镜手术切口小,术野大,能较完全地暴露炎性渗出物及坏死组织,对其清除较彻底,且术中对无关器官无需翻动,失血量明显减少,又加之剥离操作温柔,对正常胆管组织损伤轻微,减少了深部组织出血;(3)腹腔镜手术较开腹术对患者生理及解剖结构影响小,术后疼痛轻,感染发生率低,患者恢复快。

本研究结果显示,腹腔镜组手术相关指标均优于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05),提示对有胆道手术史的总管结石患者行腹腔镜再次胆道手术较开腹治疗效果更好,与陈健[10]和田泽阳等[11]人的研究结果基本一致;比较两组术后镇痛例数,腹腔镜组(4例)低于开腹组(12例),差异有统计学意义(P<0.05),提示腹腔镜手术治疗后患者疼痛感更轻,而部分疼痛感较强者,估计与其痛阈有关;对比两组术后切口感染例数,腹腔镜组(1例)低于开腹组(8例),差异有统计学意义(P<0.05),提示腹腔镜手术较开腹手术创面更小,感染发生率更低。评价手术安全性的两个重要指标为胆瘘及胆道狭窄[12-13]。本研究显示,两组上述两指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05),从而证实了腹腔镜手术的安全性。比较两组的结石残留率及复发率,差异均无统计学意义(P>0.05),更进一步证实了腹腔镜手术的安全性。

综上所述,对胆总管结石患者行腹腔镜再次胆道手术治疗,具有出血少、疼痛轻、感染率低、恢复快、安全性高等优点,可推广使用。