博弈论视角下基于参保人赋权的过度医疗合作治理研究

蒋 丹，徐芳萍，徐俐颖，杨 欢，褚淑贞

(中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心，江苏 南京 211198)

近年来，随着社会的发展，人口、经济等因素进一步加大了医保基金的压力，全民疾病谱的改变以及人口老龄化进程加速导致医疗经济风险上升，同时社会主要矛盾的转变也使得医保体制被赋予更高的社会期望。然而，现阶段由于医保体制设计漏洞而引发整体效率不足的现象日益突出，一方面，医保三大主体权责架构畸形加重了医患道德风险；另一方面，医保监管难度的不断攀升也对政府监管能力提出了更高的要求。我国仅医方诱导需求支出的医疗费用就占到医疗总费用的20%以上[1]，随之而来的过度医疗等问题对于医保治理的模式提出了新要求，现今我国医保体系中，参保人关系制衡作用微弱，缺乏应答反馈动力，政府作为代理方，实施“家长式”治理模式，弱化了参保人的职责，受制于信息不对称、医疗服务判别困难，政府难以实现有效的道德风险和医疗费用控制[2]。十八届三中全会决定提出要“推进国家治理体系和治理能力现代化”，治理强调多种社会力量的平衡协商，可弥补传统政府管理与市场调节的不足[3]。因此，寻找破除当今医保治理困境，实现多方利益均衡和制度可持续发展的路径已成为当务之急。

1 合作治理模式下医保相关方的识别

1.1 参保人赋权的具体含义

参保人赋权有两层含义：相对医方而言，参保人赋权指参保人在接受医疗服务时应该拥有更多话语权。虽然随着病患主动意识的增强和医患矛盾的刺激，医生更加重视向参保人解释治疗方案、方案选择原因、治疗费用等方面的问题，但为了让医方真正全面地考虑病患的健康和经济状况，亟待正式的制度安排来保障参保人的各种权利；相对政府而言，赋权意味着增强参保人在医保体系、公共事务监督与决策上的话语权，不仅包含参保人作为社会公民参与监督政府治理过程的权利，更包含参保人作为医保体系主体能真实影响卫生政策的决策权，促使参保人在医疗服务价格、质量、效率和问责等方面发挥更积极的作用，在卫生政策争议中成为基本的需方杠杆，有效防止政策导向的偏离。

实现合作治理的重要前提之一是通过参保人赋权来促进患者进一步成长为经验丰富、乐于面对现实问题的参与者。汤普金斯(2010)认为“整合创造了某些新产物，这些产物在满足多方利益的同时为社会增加了价值，是处理分歧、统一利益最具建设性的手段”[4]。而合作治理正好有利于参保人与政府的利益整合，创造出新的社会价值。Freidson(1960)提出了“客户控制”的概念，参保人是医疗服务的实际消费者，政府应该通过参保人赋权挑战医生的垄断权力[5]。

1.2 识别医保相关方

一个完整的医疗保险市场包含两个步骤：医疗服务与医保支付。医疗服务过程参与主体为参保人(患者，医疗服务需求方)、医方(医生和医疗机构，医疗服务供给方)，此外还有潜在利益相关者医药企业，但医药企业的利益诉求通过医方行为方能实现，故将其归于医方一类；医保支付环节涉及主体有医方(医保支付请求)、政府(医保机构等，医保支付应答)、参保人(个人自付应答)。基于对两个步骤的分析，本文将医保相关方归为政府、医方、参保人三方。

2 参保人赋权模式下医保相关方演化博弈分析

2.1 模型假设与建立

本文拟基于以下5个假设，通过三群体2×2×2非对称演化博弈模型对参保人赋权模式下各方合作治理的博弈情境进行模拟。

假设1：博弈方有限理性。博弈方通过学习和试错而不断调整和改进，并逐渐发现较优策略，实现合作治理，即稳定策略并非一蹴而就。

假设2：博弈主体随机配对。在某一区域内，政府机构是唯一的，但医方和参保人个体数量巨多，合作治理相关主体随机配对产生，博弈在随机配对的主体之间反复进行。

假设3：非对称博弈。基于博弈三方自身属性的差异，政府、医方在医保、医疗服务体系中均比参保人有更大的话语权[6]，三方治理能力与效益各不相同。

假设4：猎鹿模型。猎鹿模型是一种良性合作式博弈模型，基本含义为，两猎人如合作狩猎可猎获满足10天饮食的鹿，但如单兵作战只能打到满足4天饮食的兔子，即合作比不合作可以获得更多的收益。合作治理的博弈关系可以用猎鹿模型来描述。

假设5：基本策略。医疗服务市场中各方行为主体的策略具有复杂多样性。任何一方的举动尤其是政府，都将放大其他各方的策略空间。本文对现实进行简化，以便将各方行为策略更好地纳入抽象模型。假设博弈情景为医方诱导需求，各方博弈行为只包含两元素的有限策略集合：

(1)政府是医方道德风险的监管者，其监管策略可分为控制和不控制两种状态(“控制”指政府积极实施监管措施)，记为Z1、Z2；

(2)医方提供医疗服务时可选择诱导需求或不诱导需求，记为Y1、Y2；

(3)在赋权条件下，参保人面对医方道德风险可选择参与治理或不参与，记为C1、C2。

图1 参保人赋权模式下医保相关方博弈策略树

假设三方博弈的初始状态为(Z2，Y2，C2)，初始收益为(Zs0，Ys0，Cs0)。医方诱导需求时，医方获得超常收益Ys1。由于医疗费用共付机制，医方收获超常收益Ys1的同时，政府、参保人将分别损失Zs1，Cs1。假设政府单独采取控制策略要付出成本为Zc，当医方诱导需求时，政府、参保人损失依旧，但政府控制可挽回其跟参保人的部分收益Zs2，Cs2，同时医方超常收益减少Ys2；假设参保人单独抑制医方诱导需求行动成本为Cc，可挽回政府、参保人的部分收益Zs3，Cs3，同时医方超常收益减少Ys3；当政府、参保人合作治理医方诱导需求时，二者可同时挽回单独管控时的相应收益，且可获得合作收益ΔZs，ΔCs。政府、参保人合作治理时，无论是否存在医方诱导需求，政府、参保人都将收获合作收益ΔZs，ΔCs，医方将损失收益ΔYs。基于上述博弈树和假设分析，可得各参与主体的收益矩阵(见表1)。

表1 基础博弈主体收益矩阵

2.2 博弈策略分析

由于博弈各方理性和学习能力具有差异性，目前最广泛釆用的选择机制动态方程是泰勒和乔克提出的复制动态方程[7]。复制动态模拟机制适用于博弈各方学习速度较慢、理性程度低的大群体随机配对反复博弈问题研究。

复制者动态方程数学表达式如下：

即，在某个时间点t时，选择纯策略i的个体占群体比例为xi，选择纯策略i的个体得到的期望支付为f(si，x)， 群体平均期望支付为f(x，x)。

在参保人就医时，设政府选择控制医生诱导消费的概率为x，医方选择诱导消费的概率为y，参保人选择参与治理的概率为w。

2.2.1 政府博弈策略分析

UZ1=yw(Zs0-Zc-Zs1+Zs2+Zs3+ΔZs)+y(1-w)(Zs0-Zc-Zs1+Zs2)+(1-y)w(Zs0-Zc+ΔZs)+(1-y)(1-w)(Zs0-Zc)

=ywZs3-yZs1+yZs2+wΔZs+Zs0-Zc

(1)

UZ2=yw(Zs0-Zs1+Zs3)+y(1-w)(Zs0-Zs1)+(1-y)wZs0+(1-y)(1-w)Zs0

=ywZs3-yZs1+Zs0

(2)

(3)

政府的复制动态方程为：

=x(1-x)(yZs2+wΔZs-Zc)

(4)

求得：

①当w=(Zc-yZs2)/ΔZs，Z(x)≡0， 皆为稳定状态。

命题一： 当w>(Zc-yZs2)/ΔZs，x=1是均衡点， 政府控制是演化稳定策略。

证明： 当w>(Zc-yZs2)/ΔZs时，Z′(1)<0，Z′(0)>0， 基于演化稳定策略要求Z′(x)<0， 故x=1是均衡点， 政府控制是演化稳定策略。

说明： 当参保人参与治理概率大于一定程度时， 即w>(Zc-yZs2)/ΔZs时，政府控制医生诱导消费成为演化稳定策略。政府、参保人合作治理，获得除单独管控收益外的额外收益，形成有效控制激励。

命题二：当w<(Zc-yZs2)/ΔZs，x=0是均衡点，政府不控制是演化稳定策略。

证明：当w<(Zc-yZs2)/ΔZs时，Z′(1)>0，Z′(0)<0， 基于演化稳定策略要求Z′(x)<0，故x=0是均衡点，政府不控制是演化稳定策略。

说明：当参保人参与治理概率小于一定程度、政府合作治理获得额外收益ΔZs过小时，即w<(Zc-yZs2)/ΔZs时，政府不控制医生诱导消费成为演化稳定策略。政府单一监管，付出的成本以及政府、参保人原本收益损失大于监管控制挽回的两方收益，社会整体成本效益比过低，不足以形成控制激励。

2.2.2 医方博弈策略分析

UY1=Ys0+Ys1-xwΔYs-xYs2-wYs3

(5)

UY2=Ys0-xwΔYs

(6)

(7)

医方的复制动态方程为：

=y(1-y)(Ys1-xYs2-wYs3)

(8)

求得：

①当w=(Ys1-xYs2)/Ys3，Y(y)≡0， 皆为稳定状态。

命题三： 当w<(Ys1-xYs2)/Ys3，y=1是均衡点，医方诱导消费是演化稳定策略。

证明： 当w<(Ys1-xYs2)/Ys3时，Y′(1)<0，Y′(0)>0， 基于演化稳定策略要求Y′(y)<0， 故y=1是均衡点， 医方诱导消费是演化稳定策略。

说明：当参保人参与治理概率过小时，以及由于参保人治理而减小的医方超常收益Ys3过小时，即w<(Ys1-xYs2)/Ys3时， 医方诱导消费成为演化稳定策略。

命题四： 当w>(Ys1-xYs2)/Ys3，y=0是均衡点， 医方不诱导消费是演化稳定策略。

证明： 当w>(Ys1-xYs2)/Ys3时，Y′(1)>0，Y′(0)<0， 基于演化稳定策略要求Y′(y)<0， 故y=0是均衡点， 医方不诱导消费是演化稳定策略。

说明：当参保人参与治理概率大于一定程度时，以及由于参保人治理而减小的医方超常收益Ys3较大时，即w>(Ys1-xYs2)/Ys3时， 医方不诱导消费成为演化稳定策略。

2.2.3 参保人博弈策略分析

UC1=xyCs2+yCs3-yCs1+xΔCs+Cs0-Cc

(9)

UC2=xyCs2-yCs1+Cs0

(10)

(11)

参保人的复制动态方程为：

=w(1-w)(yCs3+xΔCs-Cc)

(12)

求得：

①当y=(Cc-xΔCs)/Cs3，C(w)≡0， 皆为稳定状态。

命题五： 当y>(Cc-xΔCs)/Cs3，w=1是均衡点， 参保人参与治理是演化稳定策略。

证明： 当y>(Cc-xΔCs)/Cs3时，C′(1)<0，CF′(0)>0， 基于演化稳定策略要求C′(w)<0， 故w=1是均衡点， 参保人参与治理是演化稳定策略。

说明：当减小参保人参与治理成本，增大治理收益(包括与政府合作治理的收益)时，即y>(Cc-xΔCs)/Cs3时， 参保人积极参与医生诱导消费治理。

命题六： 当y<(Cc-xΔCs)/Cs3，w=0是均衡点， 参保人不参与合作治理是演化稳定策略。

证明： 当y<(Cc-xΔCs)/Cs3时，C′(1)>0，C′(0)<0， 基于演化稳定策略要求C′(y)<0， 故w=0是均衡点， 参保人不参与合作治理是演化稳定策略。

说明：当参保人参与治理成本变大，治理收益(包括与政府合作治理的收益)变小时，即y<(Cc-xΔCs)/Cs3时， 参保人参与医生诱导消费治理积极性会下降。

3 博弈结果与讨论

3.1 参保人赋权对政府控制起正向促进作用

给参保人赋权即赋予医保合作治理权力，降低治理门槛，在一定程度上提高了参保人参与治理的概率。根据博弈结果命题一(当w>(Zc-yZs2)/ΔZs)，x=1是均衡点，政府控制是演化稳定策略)所示，当参保人参与治理概率w大于一定值时，政府控制将成为政府演化稳定策略，显示出参保人赋权对政府控制的正向促进作用。命题二(当w<(Zc-yZs2)/ΔZs，x=0是均衡点，政府不控制是演化稳定策略)反向印证了这点。在现实生活中，参保人通过在医疗服务价格、质量、效率和问责等方面的参与，成为基本的需方杠杆，从而有效防止政策导向的偏离，进一步利好政府对于过度医疗等现象的监控。

3.2 参保人赋权对对医方诱导起负向抑制作用

根据博弈结果命题四(当w>(Ys1-xYs2)/Ys3，y=0是均衡点，医方不诱导消费是演化稳定策略)所示，当参保人参与治理概率w大于一定值时，医方不诱导消费将成为医方的演化稳定策略，显示出参保人赋权对医方诱导的负向抑制作用。命题三(当w<(Ys1-xYs2)/Ys3，y=1是均衡点，医方诱导消费是演化稳定策略)反向印证了这点。增加参保人(病患)在接受医疗服务时的话语权，可以在一定程度上使医方全面考虑病患的健康和经济状况，从而降低诱导消费等现象产生的概率。

3.3 减小参与治理成本、增大治理收益，可促进参保人参与治理

治理成本与治理收益对参保人治理行为有重要影响。现实生活中，参保人的参与治理成本是一大门槛构成项，而治理收益微小造成了参保人治理动力不足。通过演化博弈结果命题五所示(当y>(Cc-xΔCs)/Cs3，w=1是均衡点，参保人参与治理是演化稳定策略)，当医方诱导概率y、政府控制概率x一定时，通过调整参保人治理成本Cc、治理收益Cs3(包括与政府合作治理的收益ΔCs)，可使参保人参与治理成为其演化稳定策略。命题六(当y<(Cc-xΔCs)/Cs3，w=0是均衡点，参保人不参与合作治理是演化稳定策略)反向印证了这点。

4 基于参保人赋权的过度医疗合作治理对策

4.1 培养参保人权利意识，增强参与治理主观价值感受

随着社会民智快速提高，公众的文化水平、学习能力仍不断进步，公众的分析判断对社会事务的治理将起到越来越显著的作用。“心理赋权”即权利意识培养是参保人赋权的第一步。参保人需逐步增强参与治理的主观价值感受，明确维护自身健康与经济利益的责任和能力。在目前的医疗服务市场上，由于权利意识惰性，参保人、政府忽略了创造合作收益的可能。一方面，参保人因为对医方专业知识的依赖，容易错过收集医疗信息、辨识事实的时机，从而丧失与医方对话的主动权；另一方面，参保人对政府权威和管理的服从令其习惯性地寻求政府保护。参保人赋权要求参保人、政府摆脱深层的权利意识惰性，增强各界对参保人在医疗服务市场中权利分配的关注。最广泛有效的意识培养方式是社会的宣传教育，以政府为主导进行群众治理理念输出，群众开展意识传播，学校开展知识教育，可加速深化参保人参与治理意识培养。参保人参与治理，除了对医保治理有所助益之外，对医疗服务质量提高、政府行政效率提升也有正向作用。于医方而言，参保人参与治理，对话意识增强，并不意味对医疗裁量权的绝对限制，相反可以增强医生临床判断。于政府而言，参保人参与的反作用力也有助于政府克服自身的制度痼疾，更好地回应社会需求和期望。

4.2 完善相关制度建设，加速权利落实

参保人赋权不仅需要意识培养，还需要将参保人治理主体地位明确在法规体系上。近年来，政府逐步重视社会治理，治理文件中频繁出现企业、社会团体等机构性组织作为合作对象，但对公民个人层面的治理地位尚未重视甚至承认。《推进医疗服务价格改革的意见》(发改价格〔2016〕1431号)指出，要完善医疗服务定价过程中的公众参与、专家论证制度，体现了政府治理理念的进步，但其所指的“公众参与”还只限于一般的咨询或听证，公众并没有被赋予任何实质决策权，作为消费者潜在的、未被开发的民主力量还有待政府发现并挖掘。2020年2月25日，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出“改革完善医保基金监管体制，积极引入第三方监管力量，强化社会监督”“健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度”。医保基金监管文件中只是以奖惩的形式引导参保人举报规范不合理医疗服务行为，并未给予其主动参与治理权利。

除了需要重视相关制度的建设之外，参保人赋权落地同时也需要考虑渠道、激励等方面的问题。渠道方面，可以鼓励有见识、有自信、有经济条件的参保人个体采取积极的行动，探索参与治理的先进渠道，其次参保人在社区层面与社会层面集合成的组织力量也不容忽视。激励方面，政府可以尝试将直接投入医方的补贴奖励给参保人，真正实现医疗服务市场化，由参保人通过市场机制对医疗服务提供者进行合理的付费。

4.3 减小信息不对称程度，促进参保人参与治理

王家合等[8]认为优化社会办医协同治理路径之一是提高社会办医协同治理对象的医疗文化素养以缩小医疗信息不对称程度。信息对称程度决定了监管治理的准确性、科学性和有效性，并且影响到医保各方参与治理的成本与收益。过度医疗实质原因为政医患三者之间存在严重的信息不对称。减小信息的不对称程度首先要做的是逐步打通医学知识的壁垒和医疗服务信息的公开化。医学知识壁垒为增大参保人参与治理成本、制约参保人参与治理的一大主因。参保人的医学知识尚未足够匹配其权利时，盲目的赋权和强调参与会增加参保人的健康风险。在足够医学知识和健康信息的基础上，参保人结合自己的个人偏好做出明智的医疗选择，这样的参保人赋权才更富有意义。

目前，碎片化的医嘱以及医疗咨询对于参保人全面掌握自身健康状况、控制经济支出的作用有限。政府、医方和参保人三者之间需要一个空间来整合医疗知识、传播医疗信息。一个公开有序的公共信息平台必须仰赖政府的积极投入和强制推动，以将医生群体和参保人共同纳入其中。医学知识和信息共享将不断增进政府、医方和参保人对健康和经济问题的多重思考。医疗信息空间的建设有助于政府最新政策的宣传扩散；有助于医方分享医学常识，并向社会公开必要的医疗信息；有助于参保人上传健康数据和医疗消费记录，交流医疗服务价格、质量和消费者体验。医疗服务信息公开是为保障医疗机构的多方监管，这里的医疗服务信息不是指隐私的单个病例的信息，而指医疗机构的一些指标数据，如住院病人死亡率、医疗事故发生率、患者满意度调查结果、病床使用率及财务收支信息等。丰富现有的医院医疗信息披露指标体系，可为患者进行就医选择时提供更多的参考信息，同时强化公众对医院的监督，增加医院诱导需求的精神成本。

除此之外，也可以通过推广远程医疗以减小患者就医的时间成本，通过线上对医生、医疗机构的介绍也使患者更能了解医方实力，节约的时间精力可使患者能较为充分地搜索信息，结合自身病情选择合适的医生。政府随机对完成治疗的患者进行回访，了解患者就医信息、治疗效果、体验等信息，可对相关医疗机构、医生有更具体的了解，帮助更好地监查医疗服务行为。同时，此举将提升患者话语权，推动患者参与治理。