长期护理保险筹资问题的研究综述

于建华

(山东第一医科大学马克思主义学院，山东 泰安 271016)

长期护理保险(Long-term care insurance，LTCI)简称长护险，保障的是社会成员的失能风险。在美国因为长寿风险带给老年民众较多的急慢性疾病，长期护理费用增加导致家庭不堪重负，因此出现长护险。德国自1995年开始实施强制性长护险，向病人和长期护理服务方提供经济帮助，以减轻社会福利的负担[1]。日本于1997年颁布了《护理保险法》，其主要目的有2个，一是对有限资源进行配置，二是减少护理提供者的负担[2]。与其他社保项目一样，作为源头的长护险基金筹集是制度运行的关键。本文基于国内外视角，以时间发展为主线，分不同时期基金筹集的研究焦点及观点，从中总结规律、发现趋势，为研究筹资的可持续性奠定基础。

1 国外长护险筹资问题的研究动态

长护险(LTCI)最早以社区长护险形式出现于荷兰、以色列。发达国家人口老龄化带来了严重的家庭照料问题，催生了德国、日本和韩国相继在1995年、2000年和2008年启动社保长护险。而长护险基金的筹集(融资)一直是学者探讨的问题之一。

1987年Brenda介绍以色列立法建立长护险时提到，“政府立法目的是为了明确：为老年人中的严重失能者提供长期护理服务是国家的法定义务，法律为社区和机构的服务发展提供资金，并为养老院的一些额外床位提供资金”[3]。Brodsky提出，法律规定政府是向所有达到残疾程度的老年人提供个人护理的唯一来源。通过公共拨款提供照料资金，远超法律实施之初的预期费用[4]。

德国、日本等实施社保长护险，经历了先“依托医保”后“独立筹资”的发展历程。Chen认为长期护理的资金供提已成为重要的公共政策挑战，个人和医疗保险共同承担的“两支柱”融资方式存在风险，构建“三支柱”的融资模式不仅可获得私人长护险、个人收入和储蓄的支持，还可回归医疗援助惠及穷人的初衷[5]。但提供这一计划，可能增加税收，在公共和私人资源日益稀缺的环境下，5%的社会保障福利可提供为期1年的护理服务[6]。Costa-Font分析西班牙长护险资金来源时指出，借助于共同筹资方式或许比较有效，共同筹资包括社会保障供款、增值税、收入税、酒税、烟草税和汽油税等，是处理福利国家长护险财政压力的关键[7]。Mitchella等指出日本新计划实施几年后，65岁人口的LTCI领取率上升了三分之一，导致财政压力骤升。为能继续维持长护险的支付能力，政府采取的改革包括LTCI与国家残疾支助方案合并，将参加LTCI的年龄从40岁降低到20岁以弥补LTCI方案未来的赤字、鼓励有能力的老年人参加私人LTCI[8]。Zuchandkea提到，德国建立了长护险之后，几次改革均围绕制度所面临的财政问题，多数讨论仍集中在制度基金的状况上，从医疗保险中支付长护险费一直是讨论的热点[9]。

由于发达国家人口老龄化程度的加深及保障水平的提高，长护险筹资与支付之间的矛盾逐渐凸显，学者开始聚焦基金的可持续性及可行性。Yong提出日本长护险运行几年之后，LTCI的运行成本上升，挑战其可持续性。建议日本政府考虑采取增加消费税、保险费和LTCI用户的共同支付比例，减少对受益人的福利支付加以应对[10]。Castries认为今后40年，长期护理费用将对个人资产和公共财政构成威胁，需要新的筹资来源，以实现可持续和普遍覆盖的目标[11]。Bascans在经济状况调查的基础上进一步重申，长护险的资金来源取决于3个隐含的因素：公共部门、私人保险和家庭。更好地了解这些资金来源如何相互作用，对于实现可持续的LTCI至关重要[12]。Font在总结前人研究的基础上，提出超越风险分担概念的替代融资方式(LTCI债券、期权、股权)可作为提高LTCI可持续性的一种方法[13]。HongsooKima分析了运行了10年的韩国公共长期护理保险，高需求的老年人得到了覆盖，提供服务的基础设施已经建立。未来的议题包括财政可持续性、护理协调和地方政府的作用[14]。

2 国内长护险筹资问题的学术史梳理及研究动态

2.1 长护险探索时期的学术史梳理

2.1.1 商业长护险主导时期

国内首先研究长护险的文献是基于商业保险的视角。周芳根据上海人口老龄化的状况，提出可借鉴美国的做法，发展我国的商业长护险[15]。2004年及之前的文献大部分都是介绍国外商业长护险，也有学者开始介绍日本的社会长护险。张拓红认为日本实施的国家和个人各负担一半费用的“义务性保险”，对于我国有很多启示[16]。荆涛认为，结合我国国情，长护险可采用“财政补贴的方式，社保与商保相结合，先使该保险普及起来”，发展重点仍是商业型保险[17]。

2.1.2 社会长护险崭露头角时期(2005-2009年)

社保与商保的长护险仍存争议时，对新制度的筹资来源即形成了多元化观点。社会长护险倡导者之一的赵林海提出，应建立国家、企业、个人三方共同负担的三位一体机制，先行试点再逐步推广，将长护险逐渐纳入社会医疗保险体系[18]。

随后学者观点开始倾向于建立社会性长护险，对基金筹集给出了数量化建议。戴卫东(2007)比较了德国、日本长护险后提出，我国应更多借鉴日本的经验和教训[19]。仿效德、日两国“护理保险跟从医疗保险”的原则，在资金筹集上可将医疗保险的社会统筹比例上调1～1.5个百分点，护理保险占1%左右[20]。但不能采用日本由国家和个人个负担一半的做法，应实行个人、社会(企业)和政府“三方”付费制，建立长护险的社会统筹账户，不设个人账户[21]。王杰等建议将医疗保险的社会统筹与个人账户适当上调1～2个百分点，在医保基金账户内实行“护理保险基金专户”，做到专款专用[22]。

2.1.3 社会长护险试点前期(2010-2013年)

2010年开始，我国支持建立社会长护险的文献开始增多，研究问题集中于以下内容：

从体现政府财政责任方面，多数学者比较支持，但需防止财政压力过大。陈晓安指出我国需以“政府推动、政策支持、强制投保、商业化经营、社会化运作”为原则来构建长护险。鼓励个人和企业参加长护险时享受税收优惠和税前列支[23]。戴卫东等对苏皖两省青年人参加长护险的意愿调查后发现，影响社会成员参保的因素中经济不宽裕是重要影响因素，所以在长护险全面推进时需有公共财政补贴的介入[24]。

从建立步骤来看，学者认为应加强宏观设计、分阶段、分人群逐步建立筹资方式略有差异的长护险。荆涛提出为防止筹资渠道不畅，建立长护险需分三步走，最终实现共同融资：政府出一半资金，省市地方出一部分资金，公民交一小部分资金[25]。阚小冬提出可分层次、分步骤、有选择地建立长护险。对高收入群体，鼓励购买商业长护险；低收入群体则由地方政府筹资，向商业保险购买产品；中间阶层的城镇职工可实现商保社保相对接，利用医保个账资金全部或部分支付商业保险费[26]。

从筹资模式来看，基金的3种模式——部分积累、现收现付和基金制分别得到了学者的推崇。刘金涛等基于德国长护险筹资的经验，认为我国长护险筹资应采用部分积累制。借助ILO模型，测算城镇职工的筹资比例为3.3%，与日本2%、德国4%的比例基本相当[27]。戴卫东强调借鉴以色列、日本、韩国三方供款的同时，应借助德国、荷兰的现收现付来筹集和管理长护险基金[28]。孙正成认为LTCI风险具有典型的“厚尾分布”：给付长期性、较高必然性。因此，应采用基金积累方式筹资，借鉴延期给付年金的运作机制，采用个人账户对资金进行管理[29]。

2.1.4 社会长护险地方试点期(2014-2017年)

2012年山东青岛由人社、财政等联合发文，在全国率先建立长期医疗护理保险，随后各地加入长护险的试点行列。这一时期学者关注的问题呈现一定的发散性，与基金筹集有关的问题可归结为以下几点：

(1)关于财政压力的关注

学者基于国际经验审视新制度的建立是否会给政府带来财政压力。单奕基于日本经验提出，如果政府在此项制度中承担主要筹资责任，必定会带来庞大的负担，如个人承担部分费用，则要求人均收入达到较高水平[30]。叶子婧等认为从公共财政视角来审视长护险仍存在较多的挑战。不仅各级财政面临较大压力，基金筹集也呈现筹资比例和筹资渠道的复杂性[31]。

(2)关于管理模式的探索

随着长护险试点的逐渐深入，更多学者支持通过现收现付模式管理基金。邓大松等基于青岛长护险的调查指出，在基金管理模式上采用现收现付，可规避长期平衡所带来的基金失衡的财务危机，减少投资运营风险和保值增值压力[32]。曹信邦提出为保持长护险的可持续性，在筹资模式上应采用现收现付，并需要财政资金介入[33]。

(3)关于资金来源渠道的探究

来源渠道多元化是学界主导的观点。吕国营等认为山东长护险费主要来源于医保统筹基金和个人账户资金、财政补助，这种筹资机制的可持续取决于医保基金是否有持续结余。建议长护险的筹资以企业和个人缴费为主、政府适度补贴、医保基金若有结余可用来调剂[34]。邓大松等建议医保个人账户可作为长护险资金筹资的来源，根据国际经验，目前个人账户资金完全可负担起城镇职工长护险费，城乡居民则由政府和个人各自承担50%[32]。

(4)关于独立筹资的讨论

长护险各地筹集资金或多或少与医保基金有千丝万缕的关系，进而形成了对医保基金的依赖。邓大松等调研青岛长护险时指出，医保基金进行护理费用的支付，并非真正意义上的长护险。过度依赖医保基金导致支付压力过大，保障范围受到限制[32]。张慧芳等认为一个独立的险种必须要有合理的筹资机制。可考虑多种方式筹集长护险资金以实现制度的独立筹资，如五险中降低的比例、部分住房公积金、烟酒等的消费税以及福彩等的收入[35]。

(5)关于筹资水平的确定

长护险基金筹资水平决定未来的待遇水平。曹信邦预测，在独立筹资之下，中国2050年大概实行长护险2.68%的缴费率就可维系制度资金平衡[33]。戴卫东根据欧亚7国长护险发展经验测算我国长护险筹资水平。在三方筹资之下大概需要实行0.75%～1%的费率，该水平在政府、企业和个人的负担能力之内[36]。

2.2 社会长护险统一试点时期的学术问题

自2018年开始，我国各地的长护险试点渐进成熟，试点经验逐步汇集，同时各地方案隐含的问题也日益显现。从研究文献来看，长护险筹资问题主要集中于以下几个层面：

2.2.1 建立独立筹资机制

长护险的独立筹资是规划制度可持续性的前提，学者从定性和定量角度讨论了独立筹资的合理性和可行性。曹信邦认为长护险筹资过度依赖医疗保险不仅筹资单一，且面临合法性问题。借助于“三步走”的筹资机制演变路径，到制度完善期建立独立的长护险，并拥有独立的筹资机制，雇主、雇员共同缴费，政府财政兜底，实现长护险财务平衡[37]。姜甜等借助“霍尔特两参数指数平滑法”估测了参保人群的缴费基数，如按照现行政策由医保账户结余基金等形成资金来源，则2025年之后长护险基金收支差距越来越大；如参保人与单位(政府)缴费并整合其他的补贴资金，则参保人和企业平均最高缴费比例分别是3.89%和3.51%，由个人、企业缴费和政府补贴可共同满足长护险的资金需求[38]。

2.2.2 合理配置财政资金

张乐川等分析了日本为缓解财政压力对制度进行的一系列变革。由此启示，我国长护险应基于“财政独立构建”，合理精算，由于护理需求所产生的财政补贴规模，应充分考虑未来护理保险的长期财政压力，避免额外负担对其他社会保险项目造成不良影响[39]。文太林等认为应在健全财政补贴法律法规基础之上，明确“补缺型”作为政策的目标定位，采取差异化的补贴方法，坚持“支持性”责任为主、“兜底性”责任为辅的补贴原则[40]。

2.2.3 建立动态筹资标准调整机制

孙洁等提出应借鉴德、日、韩3国的做法和经验，对社会长护险费率设置常态化调整机制，对长护险运行情况及收支状况进行监控，并依此对长护险费率进行及时调整[41]。许敏敏等基于德国动态调整长护险筹资率经验提出，我国需统筹确定符合我国老龄化及经济状况的筹资水平，给各地负责长护险的部门一定自主权，地方政府可自行在中央确定的筹资标准上，按上下一定比例调整筹资水平[42]。

2.2.4 多元化筹资机制是趋势

于保荣等认为应巩固多元筹资渠道，确定合理的筹资比例，可实行按比例缴费与定额缴费并行，并加大政府投入力度[43]。罗遐基于政策扩散理论，认为我国各地长期护理保险应尽快形成成熟可复制的政策模式，并通过建立长期护理保险多元化、独立的筹资渠道，为长期护理保险全国推广和未来持续健康发展提供稳定的动力[44]。

3 国内外相关研究述评

3.1 国外研究述评

3.1.1 对于公平性的关注

从国外学者研究的动向来看，制度建立之初学者关注的视角集中于如何通过制度的建立和资金的筹集，使长护险公平的惠及更多群体，因此更加强调筹资中的政府责任。同时政府财政资金的有限性与长护险护理需求的无限增长性的矛盾逐渐凸显，仅仅或过多强调政府责任或许更不利于探索新制度的健康发展，学者对其危害性也提出警告，为后续其他国家长护险的建立尤其是资金责任的分配提供了经验。

3.1.2 资金来源的多元化

需要保障人数的日益增多，基金支付和政府财政兜底的压力均日益沉重，学者的研究倾向于三方筹资及建立三支柱护理保障体系。三方筹资更多是基于制度内，且越来越为多数国家所推崇和实践，但三方筹资的责任分配却经历了三方利益主体的长期博弈，因此在不同时期以及不同国家三方承担责任大小并不一致；而三支柱护理保障更倾向于制度外的大体系环境中，无论哪种方式，均体现了分散资金支付压力的目的。学者的理论观点也在一定程度上促进了商业长护险的发展及在社保体系中地位的确定，逐渐在世界范围内形成了主要的3种长期护理保障筹资模式：社会保险、商业保险和政府津贴。

3.1.3 基金的可持续性

从新世纪以来制度基金及筹资机制的可持续性开始成为研究的方向之一。学者主要从政府财政资金的支持能力、个人的缴费能力和进一步拓宽筹资的来源渠道等几个方面开展研究。从政府财政资金角度，增加税收来源方式、减少福利支付水平，可相对降低政府财政资金压力；从个人缴费角度，研究个人缴费能力、家庭资产状况等影响社会成员参保的可能性等。但从学者对各国的实证研究来看，目前基金的可持续性仍是各国政府实施和扩展长护险功能需面对的现实问题。

3.2 国内研究述评

国内长护险的研究路径基于制度前试点期、试点期和试点后期为界，可以简单归结为理论分析-实证分析-理论与实证综合分析。

前试点期的理论分析更多是基于国外长护险建立改革的经验和成效，呼吁我国长护险制度的建立，但倡导商业型长护险建立的观点很快被倡导社会型长护险的观点所替代。从筹资角度看，这期间学者的关注点主要集中在资金怎么来、制度怎么建以及基金怎么管(用)等问题。由于受国外“护理保险跟从医疗保险”经验影响，资金来源倾向于从医保基金中划拨，这对试点期各地长护险政策的制定产生了的影响。从财政支持力度来看，学者的建议比较理性，认为政府要有财政资金的介入，但基于国际社会以及社会保险其他项目的经验教训，财政资金支持力度需量力而行、支持重点应有所倾斜，这对于各地试点政策中的财政支持提供了一定的理论参考，但支持的比例并没有明确的数量化建议。从试点推进方式，渐进式推进是大部分学者的观点且渐进性主要体现在筹资水平的渐进提高和筹资范围的渐进扩大。这与我国新世纪以来社会保险新制度的建立方式基本相同，能保证在稳步推进制度过程中寻找到更加符合国情和具有中国特色的长护险。从基金管理模式来看，学者支持的模式分歧较大，这对于后期各地试点模式的选择也有一定影响。

试点期的分析重点基于试点推进逐渐从理论分析转向以实证分析为主。从基金筹集的角度来看，学者讨论的问题呈现一定的发散性，试图将制度涉及基金问题的方方面面都能够在实践操作的基础上寻找到更为合理的方案。所以这一时期的研究不仅数量多而且维度全，对于我国长护险筹资机制的轮廓描述渐趋清晰。其中几个重点问题对于后期研究尤其试点的开展起到了良性的引导作用，并直接影响国家层面统一试点方案的制定。这一时期的研究特点主要体现在3个方面：一是理论研究多数基于实证调查的基础，因此理论分析结果更具有针对性；二是数量分析成为主要的分析方法之一，在政府财政支持力度、筹集资金的总体水平及筹资比例以及筹资主体的负担能力等问题有了更多的数量分析结果的支撑，为长护险的科学发展提供了支持；三是学者针对现收现付管理模式、实现独立筹资等方面的讨论结果逐渐达成共识，为下一步长护险统一制度的制定奠定了理论基础。

试点后期的研究问题在前期研究基础上得到了升华，理论与实证研究交错进行提供了明确的筹资机制分析框架。从筹资主体来看，政府责任大小需理性对待；从筹资来源来看，多元化筹资在三方基础上应注重效率与公平的结合；从筹资方式来看，独立筹资必要且可行；从筹资调整机制来看，常态化动态调整更符合发展理念。

4 小结

筹资机制不仅关系到长护险能否实现承诺的待遇兑现，而且决定了长护险的运行效率。从目前国内外尤其国内的文献来看，单纯研究筹资机制的文献并不多见。上述大部分关于筹资观点的归纳均是提炼自学者文献中所涉及的几个议题之一，因此研究结论的代表性和说服力仍待商榷。尤其在长护险试点进入提速阶段，制度的正式建立将水到渠成，长护险即将正式成为社会保险“第六险”。当制度覆盖范围渐进趋向于极限值，基金筹集、管理和支付将面临与养老保险、医疗保险等险种相同的问题。关注基金收支变动的短期效应和长期效应，为实现制度可持续发展提供决策参考，应成为进一步研究的重点。因此有必要从基金运行的各个环节开展专门研究，尤其从基金筹集这个源头来审视制度基金有可能面临的各种问题，并以此提出应对策略，真正实现长护险风险保障的制度宗旨。