后扶贫时代医务社会工作介入健康扶贫的可行性分析——以紫阳县为例

杨 宇，何家理

(安康学院马克思主义学院社会工作系，陕西 安康 725000)

2015年，国务院扶贫办通过摸底调查，发现在我国的贫困人口中，因病致贫占42%，相较于因学、因灾、因劳动能力弱等因素，疾病负担是致贫的主要原因。2016年，国家卫计委发布的《关于实施健康扶贫工程的指导意见》指出：到2020年，我国要实现贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。当前中国虽然已基本脱贫，但如何防止脱贫人口再次返贫，使政策具有可持续性，是后扶贫时代的重要任务。

有学者提出，我国现行的健康扶贫政策仍存在目标理念偏差，瞄准对象不精准，健康服务递送体系不完善、健康扶贫制度可持续性发展能力不足[1]、政策细化和落实不够[2]，过度治疗和机构衔接机制不完善[3]等问题。在解决措施上，有学者提出：要想打破“贫困-疾病-贫困”恶性循环链条，须强化内生动力培育，兼顾短期和长期效应，才能确保健康扶贫的能力可持续[4]。也有学者认为要动员全社会各种力量参与，形成多元主体与多层主体共同协作[5]。而社会工作作为重要的社会服务供给主体之一，其“增权”介入方法能够契合贫困的主体间关系，使之获得经济资本、修复社会网络、改善贫困惯习，进而突破贫困场域的关系困境，实现贫困的有效治理[6]。此外，社会工作实务的对象、主体、目标、方法和伦理的要素特点，以及实务的需求评估、方案制定、计划推行和评估总结的阶段技术，均可以成为精准扶贫达到理想效果的重要参鉴[7，8]。其中，医务社会工作在解决医患问题、加强对患者及其家属的心理社会照顾，以及促进医患关系的和谐与全民健康水平的提高上具有重要作用[9]。

综上所述，医务社会工作介入健康扶贫工作具有一定的理论与实践基础。耿道颖认为在健康扶贫中，医务社会工作者的多样服务角色、专业工作方法具有独一无二的作用[10]。有学者从专业优势角度，探索了医务社会工作介入的健康扶贫方法，以及如何提高健康扶贫的效果[11]。也有学者通过项目的实务干预，探索介入路径，并证明了医务社会工作介入健康扶贫的效果[12]。但目前仅有少量文献开展了医务社会工作介入健康扶贫的相关研究，且研究主题主要集中于医务社会工作介入健康扶贫的具体路径与方法，尚未有研究从宏观层面进行医务社会工作介入健康扶贫的可行性分析。

紫阳县地处秦巴连片特困区，在健康扶贫的过程中，先后探索了“三个一批”分类救治，实行“五个一”机制，创新打造“五师共管”家庭医生签约团队服务新模式等措施致力攻克因病致贫问题，在健康扶贫中取得了一定的成绩。本文采用资料收集、半结构访谈的方式，对紫阳县的健康扶贫进行调研，采用SWOT分析方法，综合分析考虑医务社会工作介入健康扶贫的内部条件和外部环境，并提出可行的实施策略。

1 医务社会工作介入健康扶贫的SWOT分析

医务社会工作介入健康扶贫，是对社会工作介入健康扶贫的具体化实施，但是在介入的过程中，不仅会受到内部自身的优势与劣势的影响，同时也会遇到外部环境的机遇或威胁，以下笔者将采用SWOT分析方法，对医务社会工作介入健康扶贫进行分析。

1.1 内部因素的优势分析(S)

1.1.1 致力反贫的价值理念

健康扶贫政策的推行，其目标是最终解决因病致贫、因病返贫的问题。社会工作专业的诞生之初，也是为了解决因社会变迁而造成的贫困问题。作为社会工作实务领域之一的医务社会工作，其价值理念与社会工作一致，主要工作内容是：运用专业的工作方法，协助病人与医生有效对接，并从优势视角和增能理论出发，秉持社会工作尊重与接纳的价值理念，协助贫困患者克服生活困难、树立坚定意志，配合医生诊疗，链接多方资源，协调医患关系等，最终使病人达到自助的状态。由于大病和慢性病具有难以根除和易再发的特性，农村贫困户应对健康贫困具有天然的脆弱性[4，5]。医务社会工作可以通过资源链接的方式协助贫困患者获得更多的资源和资金支持，协助其改变因病致贫、因病返贫的状况，使贫困患者具备对抗疾病的能力。紫阳县的健康扶贫工作也明确提出通过积极探索，建立健全可持续和针对性强的健康扶贫工作体制机制和政策倾斜措施，全面推行健康扶贫工作，有效提升紫阳县贫困人口的健康保障水平。医务社会工作的价值理念与健康扶贫的理念一致。

1.1.2 与健康扶贫的内容契合

医务社会工作实务与现行的健康扶贫政策中基层医务人员的工作内容相契合。据笔者访谈了解到，紫阳县的家庭签约医生不仅要协助贫困患者进行疾病诊疗、后期健康跟踪评估诊疗的相关事宜，同时要考虑贫困患者的家庭境遇、经济状况，积极地帮助其解决看病费用的报销和爱心基金的资助申请，确保贫困患者不因经济问题而放弃治疗或者陷入贫困。从上述服务内容看，医疗诊治的服务可划归基层医务人员执行，其前期的宣传、指导，中期的心理疏导以及后期的跟踪评估，都属于医务社会工作的范畴。因此，医务社会工作介入健康扶贫有利于缓解基层医疗扶贫人员的工作负担，同时也可避免基层工作人员因精力不足而忽略诊疗或诊疗效率下降等问题，助力健康扶贫政策的落实。

1.1.3 具有专业性的工作方法

医务社会工作以专业的理论与实务作为基础和指导原则。社会工作在理论的发展中，不但吸纳社会学、哲学、心理学等学科的理论，也形成了自身的理论，如：生态系统理论、增能理论、优势视角理论等。在实务的发展中，社会工作通过探索，已形成个案、小组、社区三大直接工作方法及社会工作行政、社会工作督导等间接工作方法。在实践中，社会工作者依据服务对象情况的不同，扮演多重角色，如通过直接、间接或综合的服务方法，社会工作者可以是服务提供者、支持者、资源链接者、政策倡导者等角色。同时，社会工作在发展中也形成了通用过程模式，通过接案、资料收集与评估、计划与服务制定、介入、总结与评估服务、终止与结案这六大步骤，层层递进，进行合理规划和干预。在介入健康扶贫中，医务社会工作也始终会遵循个别化、差异化的工作原则，了解患者的现实环境和状况，从身体到心理，从物质到精神进行全面的评估，制定个性化、多元化的医疗救助服务方案[13]。综上，无论是从理论还是实务，医务社会工作均具备专业性，据笔者的调查了解，在健康扶贫的过程中，紫阳县村医的主要专长在于基本的医疗诊治，在政策宣传、情绪疏导等方面并不擅长，医务社会工作的介入能够更好地进行分工合作，使村医与社工“各司其职”，形成合力，共同改善贫困患者的生活。

1.1.4 医务社会工作服务的人文关怀

医务社会工作除遵循以人为本、接纳、同理、自决性原则等之外，也有自身的专业守则，如奉行人道主义；维护患者的尊严并尊重其价值观，患者有自我决定的权利，发挥患者的潜能，充分利用各种资源为患者提供服务，重视影响健康的社会因素等[14]。除关注服务对象的生理病痛之外，更加注重从社会心理层面来评估和处理服务对象面临的问题[15]，通过与患者沟通心理感受，调整其心态[16]，重视情境对个人的意义，强调患者参与，提倡自决[17]，体现了人文关怀。紫阳县村医及健康扶贫人员在进行扶贫的过程中，更加注重的是贫困患者的生理病痛，无法对其进行物质与心理的双重救助，在健康扶贫中容易出现“头疼医头、脚疼医脚”的片面帮扶现象。因此，若医务社会工作介入健康扶贫，必然能够将关怀渗透到健康扶贫的整个过程，关注服务对象的内心，重视个性化服务、消除贫困患者因疾病和贫穷带来的自卑感和无力感，不仅能够缓解现实状况，还能够帮助贫困患者树立生活信心，鼓励贫困患者积极主动地应对挑战，有利于健康扶贫的可持续性。

1.2 内部因素的劣势分析(W)

1.2.1 工作场所变换的挑战

目前，我国的医务社会工作主要是在医院内部，协助医生为患者及家属解决问题[18]。但是医院只是患者身处的系统环境之一，要真正解决患者的健康问题，还需要关注到社区与家庭环境[19]。健康扶贫的政策实施场所主要在经济落后的农村地区，工作场所的变换是一个极大的挑战，在介入健康扶贫中，医务社会工作面临的第一重挑战即是从院内向院外工作的过渡。目前我国医务社会工作主要是“购买服务，社会运作”“政策推动，医院运作”和“需求导向，多元整合”的发展路径[20]，或是各个地方根据自身特点进行的路径创新，无论是项目购买服务还是下设专业部门，皆是在医院内部进行。健康扶贫的实施则是贫困患者的家庭、社区及医院的场所切换，这不仅需要医务社会工作做好医院的部分，还要将服务空间延伸至贫困患者的家庭和社区、掌握社区情况、链接各项资源等。但是，截至调研结束，紫阳县的医院内部还没有较为健全的医务社会工作介入机制，也没有医务社会工作进驻社区或进入患者家庭进行帮扶的活动。对于目前仍处于发展阶段的医务社会工作来说，这是一个不小的挑战。

1.2.2 专业大众知晓度低

1921年，我国在北京就建有 “社会服务部”[21]，但是医务社会工作在我国的发展仍不理想，医务社会工作部的数量屈指可数，且分布极不平衡，主要集中于北京、上海、深圳等经济发达的特大城市[22]。作为典型代表的上海，医务社会工作起步早，制度化程度高，自1997年将社会工作引入医疗行业发展至今，也面临着诸多挑战，如：医务社会工作部门人员专业背景较少，专业内部合作与讨论存在困难[23]；医务社会工作者的地位遭受质疑，未被普遍认可[15]；医务社会工作者与志愿者相混淆，医务社会工作者难有“明确的身份”等。据笔者对紫阳县的调查，县城医院高层领导对医务社会工作专业有一些了解，但是对于其运行模式并没有深入研究，而当地存在的社会工作组织服务领域多针对青少年，并未涉及医疗领域；对于居住在信息闭塞、网络覆盖不全的贫困连片农村地区的居民，这一专业更是很多人闻所未闻，造成医务社会工作在介入健康扶贫时，处于无法解释身份的尴尬境地，影响资源链接、整合和服务，也不利于健康扶贫工作的开展。

1.2.3 专业人才稀缺

据《2018年度中国社会工作发展报告》显示，截至2018年，全国共有82所高职院校、348所高校设立社会工作专业，150所高校和研究机构开展了社会工作硕士专业教育，17个社会工作方向的博士点，每年培养社会工作专业毕业生近4万名。据国家民政部统计，截至2019年底，全国持证社会工作者共计53.4万人，其中社会工作师12.8万人，助理社会工作师40.5万人[24]。尽管如此，距离中央组织部发布《国家中长期社会工作人才发展规划(2011-2020)》中计划到2020年，社会工作专业人才总量增加到145万人，还有很大差距。在医务社会工作领域，我国现有在岗医务社会工作者数量无法满足医院和患者的现实需求。每年的专业毕业生仅有极少部分去相应的专业单位工作，很多学生因为觉得“医学知识少”“收入较低”等问题而放弃从事本专业[25]。据笔者调查，紫阳县所属市级范围的高等院校，其社会工作专业的主要教学领域为老年与青少年服务领域，并未开设医务社会工作的课程。医务社会工作介入健康扶贫势必需要大量的专业人才，就现状来看，人才缺失将成为医务社会工作介入健康扶贫的劣势。

1.3 外部因素的机会分析(O)

1.3.1 政策支持引导社会工作介入精准扶贫

在我国社会工作专业的发展中，政策的推动起到了至关重要的作用。从社会工作的初期发展、社会工作实务领域的探索到社会工作人才在精准扶贫中的参与，社会政策在不断引导社会工作发展的规范化。目前，医务社会工作已实现制度、实务、教育、研究、专业稳步发展。2018年，《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》提出，要实施社会工作专业人才服务贫困地区系列行动计划，支持引导专业社会工作和志愿服务力量积极参与精准扶贫。医务社会工作的发展紧随我国的医疗卫生体制改革，也紧扣社会发展的需要，在目前健康扶贫的战略实施中，医务社会工作介入健康扶贫不仅是发挥自身价值，同时也是顺应社会发展、回应政策的行动证明。

1.3.2 扶贫事业与贫困人口都急需各方协助

随着健康扶贫的深入，健康扶贫的难度也逐渐加大。首先，政府主导下的自上而下单向的帮扶形式使贫困者形成了福利依赖心理，自我发展能力未得到有效培育[26]。根据对紫阳县城镇卫生室领导访谈了解，在因病致贫人口识别中需要对全体贫困户进行集体体检，医生识别、村医卫计专干进行入户摸排，非贫困入户，对于处于贫困边缘的人口要进行追踪，基层人员的工作量较大，由于政策原因有些贫困户会比较懒散，也有一些“懒汉”思想，对基层工作人员不尊重，没有感恩之心。且贫困个体文化程度低、健康意识薄弱导致其难有保健和预防意识[27]，脱贫的主动性难以调动。由于医务社会工作的主旨在于与健康贫困对象一起行动，增强他们应对困难的能力，鼓励其主动自觉地解决生活中的困难，最终达到“自助”的状态，有利于实施和巩固健康扶贫的效果。

其次，面临依旧庞大的因病致贫人口，基层的医疗卫生人力严重缺乏。且由于任务繁重、考核紧张等原因，还容易造成基层卫生人员的人才流失[28]。在对村医的访谈中了解到：村卫生室健康扶贫医务人员每天工作10小时，工作量较大；且因为要频繁的下乡入户，居民看病成了问题；一个村平均1名村医，除了要负责“入户宣传、就医指导、常见病多发病的诊疗等医疗服务，还要承担13个公卫项目，同时还要顾及邻村无村医的情况”，基层医疗卫生扶贫人员工作繁杂且任务重，人员严重不足。医务社会工作这一职业的加入能够有效缓解基层卫生人员的工作压力，协助扶贫工作的实施，缓解基层卫生人力的流失情况，同时也有利于保障健康扶贫政策实施的效果。

1.4 外部因素的风险分析(T)

1.4.1 关于医疗社会工作的政策尚未完善

在社会工作发展的过程中，现有政策确实给专业发展提供了助力，但从现状来看，政策细化和完善仍显不足，社工发展较缓慢。医务社会工作的发展在现阶段具有准公共物品的特征[22]，社会工作专业定位在制度层面模糊不清，在工作场域中出现划界挑战[23]。这些都使得医务社会工作无法拥有明确的身份和定位，也没有具体可依的规章制度，专业人员经常面临质疑，甚至被当成“万金油”，无法体现出医务社会工作的专业性，同时也严重影响了行业的发展。其次，在医务社会工作的发展中，包括紫阳县在内的经济相对落后的中西部地区，基层的医务社会工作需求未能上升到地方政策的层面，导致广大的农村地区，以及经济相对落后的中西部地区医务社会工作，没有相应的政策依据，行业发展缺乏规范性，发展缓慢。如果要介入健康扶贫，医务社会工作的处境，会使其在健康扶贫中模糊角色，影响介入的效果。

1.4.2 医务社会工作发展缺乏资金保障

由于非营利性的特征，医务社会工作的介入并不直接依靠服务对象来盈利，而是作为一种福利形式服务需求人群。因此，医务社会工作的开展需要充足的资金支持。但是在贫困地区的扶贫事业中，资金短缺是地区脱贫的难点之一，因此能够用来购买社会工作项目的资金也相对较少，通过访谈了解到，目前紫阳县脱贫资金基本由地方政府进行规划，并无购买社会工作项目的支出；另一方面，社会工作发展资金的缺乏会造成社工机构在项目运行的过程中，受机构生存的制约，而可能会消减公益性，出现服务项目注重形式而轻视结果的现象。

2 医务社会工作介入精准健康扶贫的对策

基于上述分析，结合医务社会工作专业本身的优势与劣势，综合考虑内外部环境，笔者提出相应的解决对策，见图1。

图1 医务社会工作介入健康扶贫SWOT分析图

2.1 回应健康扶贫需求，扶持医务社会工作发展

医务社会工作的发展需要政策的导向和扶持。在经济发展相对落后的地区，国家可对一些中小型社工机构或组织进行扶持，通过政府购买的方式将医务社会工作引入到健康扶贫的政策实施中，减轻基层医疗卫生人员的工作压力。此外，还可在一些社区医院和村卫生室按照服务人数的比例配备专门的医务社会工作者，协助基层医疗卫生人员进行相关业务的开展，这样不仅有利于将医疗卫生人员的工作聚焦于疾病诊疗领域，同时医务社会工作者也能够发挥健康教育、疾病咨询、心理辅导等功能，形成社工与医生合作的模式，保障健康扶贫政策的可持续性。

2.2 壮大医务社会工作人才队伍，发挥医务社会工作介入优势

首先，规范培养医务社会工作专业人才。在高校的培养机制中，夯实学生的专业基础，加强学校教育与社会需求的契合性，确保专业人才的岗位胜任能力。其次，需要国家依据目前的社会需求进行统筹，利用多种途径增加医务社会工作岗位，吸引专业的人才进入医务社会工作的领域。最后，在吸引人才的基础上，通过规范合理的工资待遇结构、相应明确的身份地位和工作职责，使医务社会工作人员能够在职业中获得物质和精神的双重尊严，将人才留在岗位上。

2.3 提升医务社会工作的大众知晓度，消减专业劣势影响

在医务社会工作介入健康扶贫的步骤中，加强医务社会工作的宣传非常重要，只有通过宣传才能够让服务对象了解医务社会工作的工作范围与作用，才能从意识中产生“有问题，找社工”的理念，进而有利于医务社会工作运用专业力量助力健康扶贫。可通过村委会的作用，加大对医务社会工作专业的宣传，并通过宣传手册、视频、广播等形式，使服务对象和群众了解医务社会工作的职责范围和工作内容，并鼓励大家尝试接受医务社会工作的服务，从而亲身体验医务社会工作的服务带来的生活变化。通过提供医务社会工作服务，真正解决服务对象的困境，并增强服务对象的能力。从效果上为医务社会工作的发展起到了强有力的宣传作用。另外，政府可通过地方片区试点，让医务社会工作进行自我宣传，利用服务效果，提升服务对象对医务社会工作的认识。

2.4 鼓励医务社会工作的发展探索，加强服务监管与评估

在医务社会工作的发展中，资金缺乏是制约医务社会工作发展的原因之一。政府可通过设立专项资金进行医务社会工作专业的发展扶持，各乡镇医院或村级卫生室，按照服务人数设置相应的医务社会工作岗位，并可申请资金支持。此外，在医务社会工作介入健康扶贫实施中，政府也可通过建立服务购买机制，采用公平竞标的形式将医务社会工作引入乡村的健康扶贫中，使贫困患者享受到专业的医务社会工作服务带来的福利。

同时，强有力的监督和规范评估机制也是必不可少的。要建立一套强有力的监督体系，监督机制可以保证医务社会工作介入能够有效进行，提供的服务也能够切实惠及贫困群体。也要有独立的评估机制。政府可通过第三方评估和专家验收评议两种方式进行。针对设置长期岗位的医务社会工作者，应该建立一套规范的绩效考核机制，明确岗位的服务主体、职业范围、伦理道德等，确保医务社会工作者能够在其位、谋其政，真正发挥专业价值。