维持性血液透析患者心血管事件危险因素相关研究

谈春芝,阳方,张弛,田娟,曾斌元（邵阳学院附属第一医院,湖南 邵阳 422000）

终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ERSD）发病率呈逐渐上升趋势，血液透析已被广泛应用于ERSD患者的治疗。MHD患者年平均病死率即使在发达国家仍有5%-27%[1]。在我国血液透析患者发生心血事件的死亡率占总血液透析患者的一半以上，较普通患者高20-30倍[2]。大大增加了患者的住院率，加重了患者的经济负担，严重影响了患者的生活质量，在保证效价比的同时，如何减少终末期肾病维持性血液透析（MHD）患者的心血管事件的发生率，建立风险预测模型及早的提出干预措施就显得尤为重要。

近年来国内外文献的报道，高通量透析患者与心血管事件负相关[3-4]；透析过程中并发症：低血压可能是血液透析患者预后不佳的潜在因素之一[5-6]；国际血液透析指南推荐每周3次透析为标准透析频次。而我国研究表明，每周3次血液透析较2次血液透析者全因死亡率明显升高[7]；部分甚至出现了与国际指南矛盾的结果，这些研究样本量不大，且存在一定的局限性，未关注患者心理行为-社会因素在MHD患者心血管时间中的作用。本研究除上述研究外，亦尽可能从生物-行为心理-社会方面，如病因、透析龄、日常生活行动能力、药物依从性、经济负担、心理因素等多因素、多维度的评估MHD患者心血管事件发生的高危因素，为MHD的三级预防提供部分策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2019年1月-2020年12月邵阳学院附属第一医院、附属第二医院MHD患者368例，入选标准：①年龄≥18岁；②正在接受规律血液透析或既往曾行腹膜透析治疗，但近期血液透析时间＞3个月；③患者近3个月未行外科手术治疗；④排除合并严重肝损害（Child-Paugh改良分级C级)；⑤排除严重心力衰竭、呼吸衰竭、重症感染及恶性肿瘤者。

1.2 伦理审批 本研究已通过邵阳学院附属第一医院伦理委员会批准（批文号2019008）。

1.3 材料 所有患者均采用一次性透析器，膜材料为聚砜膜，面积为1.3-1.5m2，透析用水为反渗水，标准碳酸氢钠透析液，血流量控制在200-300ml/min，透析过程中使用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通透析器型号：SM160L、超滤系数16、有效膜面积为1.6m2；B-14PF，有效膜面积为1.4m2，超滤系数19、有效膜面积为1.4m2；中通量透析器型号：B-16PF，有效膜面积为1.6m2，超滤系数22；高通量透析器型号：HF-6，有效膜面积为1.6m2，超滤系数45。

1.4 患者一般资料 收集入选患者一般资料，包括性别、年龄、医疗保险类型、婚姻、教育水平、子女数、每月医疗支出、透析时间、终末期肾病的原发疾病、日常活动能力、自我照顾能力、焦虑情况、维持血液透析通路、每周透析频次、使用高通量透析期频次、透析过程中发生肌肉痉挛频次、透析过程中是否出现低血压、使用降压药及使用促红细胞生成素情况。

1.5 追踪随访 追踪随访2年，记录追踪随访期内患者转归、死亡原因。心血管事件定义为心血管死亡事件和非死亡事件。死亡事件包括心源性死亡、猝死及不明原因的死亡；非死亡事件包括不稳定性心绞痛、心肌梗死、严重心律失常。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。①参数检验：皮尔逊（Pearson）（连续性修正或者Fisher精确检验）的变量：性别、医保类型、婚姻情况、教育水平、生育子女数、终末期肾病的原因、维持性血液透析的通路、透析相关性低血压、使用促红细胞生成素、各类降压药的使用情况。②非参数检验：曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U test）的变量：年龄段、医疗支出（除医保外）、透析持续时间、行动能力、自我照顾、日常活动、日常疼痛感、胸闷气促、焦虑、维持性血液透析的频率、透析高通量透析器的频次、肌肉痉挛频率。③多因素分析采用二分类logistic回归分析，变量选择单因素有统计学差异的变量（单因素有统计学差异的已经标红），变量引入标准为0.05，剔除标准为0.10；变量进入方式为向前LR。

2 结果

2.1 一般资料 本次研究对象的基本特征：407例患者中失访18例，临床资料缺失21例，最终纳入368例MHD患者，其中男性患者198例，女性患者170例，其中致死性心血管事件39人，其中6例同时合并脑梗死、非致死性心血管事件30人；其他原因死亡的3人，包括肺癌、脑出血、自杀死亡各1人，出现其他不良结局的脑出血3人、消化道出血6人、咯血1人，单纯脑梗死1例，具体见表1。

表1 血液透析患者的一般特征

2.2 维持性血液透析患者发生心血管终点事件的相关影响因素

2.2.1 单因素分析 本研究对各因素进行统计分析，其中12项与维持性血液透析患者发生心血管终点事件发生率无关；发现年龄、医疗方式、生育子女数、维持性血液透析事件、终末期肾病病因、日常活动及行动能力、日常胸闷气促程度、使用β受体阻滞剂是MHD患者发生心血管终点事件相关（P＜0.05），结果见表2。

表2 血液透析患者发生心血管事件的单因素分析

2.2.2 多因素分析 对维持性血液透析患者发生心血管终点事件有意义的因素，年龄、医疗方式、生育子女数、维持性血液透析事件、终末期肾病病因、日常活动及行动能力、日常胸闷气促程度、使用β受体阻滞剂为应变量，以是否发生心血管终点事件为因变量，通过logistic回归分析，在心血管终点事件中年龄大于60岁、糖尿病肾病、日常中-重度的胸闷气促症状，使用β受体阻滞剂是MHD患者发生心血管事件可能的一个危险因素，OR值（95%CI）分别为2.523（1.683-20.144），0.374（0.177-0.790），6.490（1.142-36.892），1.923（1.051-3.517），见表3。

表3 血液透析患者发生心血管事件危险因素的多因素分析

3 讨论

随着医学的发展，MHD患者的中位生存期越来越长，但患者的日常劳动及生活能力逐渐下降或丧失，每月医疗支出较大，患者大多有不同程度的焦虑，同时MHD患者因各种炎症因子（IL-6、IL-8、TNF-a等）轻度持续增高，会导致各种慢性、非显性炎症状态的并发症发生，其中较为常见且严重的并发症为心血管不良事件，其发生率远远高于一般人群[8-9]。因此如何有效减少MHD患者的心血管事件的发生率，及早的做出干预就显得尤为重要。

目前医学模式已由传统的生物医学模式转化为生物-行为心理-社会医学模式，在众多的疾病的发生、发展过程中，除生物医学模式外，心理行为-社会因素，发挥越来越重要的作用[10-11]。如众所周知的高血压、糖尿病、冠心病等的发生、发展与不良的饮食习惯、生活习惯、缺乏运动、熬夜及精神、心理应激正相关；近年来研究表明高血压脑出血患者，乳腺癌根治术破坏女性特征，均会引起患者焦虑，造成不良预后[12-13]。

本研究单因素分析结果首次揭示了医保支付方式也可能是MHD患者发生心血管事件的一个因素，职工医疗保险较农村医疗保险的MHD患者，发生心血管事件明显降低；养育子女数多的心血管事件的发生率高。推测其原因，职工医疗保险的MHD患者经济收入稳定，经济和心理压力相对较小，心理应激小，营养膳食、生活方式、就医遵医行为会更好。而生育子女数多的家庭的经济负担较重。而与国内报道过的血液透析频次，高通量透析器的应用、透析相关性低血压发生率无关[14-15]。提示医务人员需注意开导患者，根据患者的经济能力选择性价比相对合理的透析方式及药物。MHD患者透析龄时间短的更容易发生心血管事件，目前我国的医学模式更多的是生物医学模式，透析龄不长的患者仍处于一个磨合期，对疾病的认识，对自己的定位都不准确，这就要求医务人员做好健康宣教，同时关注患者的社会属性、心理需求，让患者及家属参与进来，以预防为导向，减少不良事件的发生。

本研究多因素分析发现除了公认的年龄、糖尿病肾病是MHD患者发生心血管事件的高危因素。还发现使用β受体阻滞剂与MHD患者发生心血管事件的风险正相关。

众所周知年龄是疾病发生发展的一个不可逆的危险因素，本研究亦再次证实这一点；对于MHD患者，糖尿病肾病这一病因较其他病因是发生心血管事件的高危因素，这也从侧面映证了糖尿病是冠心病的等危症这一观点，而糖尿病肾病同样是MHD患者发生心血管事件的独立危险因素。这就提示医务人员尤其需重视引起终末期肾病的病因，对于糖尿病肾病的MHD患者，需尽可能保持血流动力学稳定，尽可能的降低血流量，保持高度警惕，做好III级预防。

β受体阻滞剂可以减慢心率，减弱心肌的收缩力，因其降压及改善心肌重构的作用，被广泛应用于临床，对于MHD患者也不例外，本研究揭示β受体阻滞剂是MHD患者发生心血管事件的另一大危险因素，这与传统的观点不太吻合。尿毒症患者，随着透析时间的增加，仅有的部分残余肾单位功能亦丧失，基本上无尿，而大多数患者透析2-3次/周，随着患者摄入水及机体的内生水，患者机体内基本上均存在不同程度钠水潴留的情况，患者的容量负荷是增加的，而β受体阻滞剂是减轻心肌收缩力的，所以加重了心衰，从而导致心血管事件的增加。这就提示医务人员对于尿毒症患者，尤其是对于尿毒症非透析期间体重增长较快的患者，需慎用β受体阻滞剂。

综上所述，本研究从生物-社会心理-行为模式多维度发现MHD患者发生心血管事件的危险因素，根据研究结果，指导患者与医院及时干预，对减少MHD患者心血管事件的发生率有一定的指导意义。