半夏泻心汤化裁治疗慢性咳嗽疗效的Meta分析*

刘玉清 王慧新 黄成 李杨枝 张元兵

（1江西中医药大学2020级硕士研究生 南昌 330004；2江西中医药大学2018级硕士研究生 南昌 330004；3江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

慢性咳嗽就是指以干咳为关键症状，胸部摄片无实质性异常，且发病时间≥8周的病症[1]。慢性咳嗽约占呼吸病就诊人数的1/3，长时间咳嗽对患者的健康和生活都有负面影响。中医学将慢性咳嗽归于“咳嗽”病，《内经》认为咳嗽的发生虽然主要与肺相关，但也与五脏六腑的功能正常与否密切相关，说明引起咳嗽的原因很多且繁杂。半夏泻心汤见于《伤寒论》，有运脾消痞、寒热平调之用，不少学者应用本方治疗慢性咳嗽取得较好疗效。本文应用Meta分析方法对半夏泻心汤化裁治疗慢性咳嗽开展临床疗效评价，以期为临床更广泛的应用提供循证证据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 文献检索本研究采用专业检索，以“半夏泻心汤”“咳嗽”作为检索词，检索时间截至2021年2月，语种和文献类型无限定，并根据中国知网、万方、维普3个数据库的不同检索规则制定相应检索语言。

1.2 文献纳入与排除标准（1）纳入标准：依据该研究所处年份的最新咳嗽指南中的有关标准，诊断为慢性咳嗽的病例；所纳入研究不限定盲法的使用，但须有随机生成方法或提及随机；所纳入文献应以评价半夏泻心汤临床疗效为目的且严格限定干预措施，试验组以半夏泻心汤为主要治疗方案，可常规使用西药，对照组除不得使用半夏泻心汤外无其他限制，均不限定治疗周期。（2）排除标准：随机生成方法不严谨及设计、操作、统计不恰当的研究；重复多次发表的文献；诊断标准或疗效标准模糊不明的文献；试验组干预措施不是半夏泻心汤或除使用半夏泻心汤外还应用其他中成药，以及对照组干预措施含有半夏泻心汤的文献；综述、病例报道、动物科学实验等非随机对照试验（Randomized Controlled Trial,RCT）相关文献。

1.3 文献筛选与数据提取由2位中医师独立将检索所得文献运用Note Express软件去重，然后翻阅篇关摘进行首次筛检；对于首次筛检所得文献须通篇审阅，依据文献纳入与排除标准选取研究文献；最后提取相关研究数据。若此间有异议则由主任中医师共同商讨处理。见表1。

表1 本研究所需提取数据

1.4 文献质量评估使用“Cochrane风险偏倚评估工具”评估纳入文献的质量，共涉及6种偏倚：选择、实施、测量、随访、报告及其他偏倚。遵循判断依据做出偏倚风险低、高、不清楚的评价，评价时应考虑对试验结果或结论有显著影响的偏倚，而不是任何偏倚，并要清楚任何判断均有主观性。若此过程中出现分歧则由主任中医师参与协商处理。

1.5 统计学方法分析采用RevMan5.3软件，对2篇以上（含2篇）有相同结局指标的临床试验研究文献作统计学分析。见表2。

表2 统计学分析方法

2 结果

2.1 文献检索结果依照该检索策略共得235篇文献：其中中国知网63篇，万方134篇，维普38篇，去重后得157篇，经过文献筛检最终得到9个RCT[2～10]，总计736个病例纳入本次研究。文献筛选流程见图1，纳入研究基本特征信息见表3。

表3 文献基本特征信息

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价结果9项研究有7项[2,4～8,10]采用了随机数表法，2项[3,9]未言明具体方法，仅提到“随机”两字；9项研究中都未言明具体的分配隐藏；唯有1项[4]提到对患者实施盲法，故其可能存有实施偏倚；9项研究均未报道脱落和终止病例，预设结局指标均报道完成。见表4。纳入的9篇文献偏倚统计结果见图2、图3。

表4 纳入文献质量评价结果

图2 各种风险偏倚比例

图3 纳入研究风险偏倚情况

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床总有效率有9篇文献对临床总有效率进行了比较，对其行Meta分析，结果如下：I2=0，P=0.92，说明各项研究之间异质性小，可用固定效应模型汇总统计；OR=4.23，95%CI为[2.77，6.47]，CI横线同无效竖线无交汇，同时落于试验组端，得出半夏泻心汤化裁组治疗咳嗽的总有效率优于对照组的结论；P＜0.000 01指出各项研究之间的统计学差异有意义。见图4。基于总有效率做出漏斗图，结果较均匀地分布于合并比值OR（虚线）两侧，说明纳入研究存有发表偏倚概率较小，但无法摈除发表偏倚存于未发表试验结果的可能。见图5。

图4 临床总有效率森林图

图5 临床总有效率漏斗图

2.3.2 缓解咳嗽严重程度共3篇文献[5,7,8]对咳嗽严重程度评分（CSS）进行比较，对其行Meta分析，I2=0，P=0.96，说明各个研究之间异质性小，可用固定效应模型汇总统计；MD=-0.77，95%CI为[-0.94，-0.60]，CI横线同无效竖线无交汇，同时落于试验组端，说明用半夏泻心汤化裁可明显缓解患者咳嗽的严重程度，CSS属于不利事件，其95%置信区间上下限均＜1，表明半夏泻心汤化裁为有益因素，可降低患者咳嗽严重程度评分；P＜0.000 01指出各项研究之间的统计学分析有显著差异。见图6。

图6 缓解咳嗽严重程度森林图

2.3.3 咳嗽消失时间有2篇文献[3,4]对咳嗽消失时间进行比较，得出I2=16%，P=0.28，表明各个研究之间有同质性；MD=-2.00，95%CI为[-2.33，-1.67]，CI横线不同无效竖线交汇并且位于试验组端，能够得出施以半夏泻心汤化裁可明显缩短患者咳嗽消失时间的结论；P＜0.000 01指出各项研究之间的统计学分析有显著差异。见图7。

图7 咳嗽消失时间森林图

3 讨论

通常认为咳嗽不论是外感六淫或是脏气内损引起，总归为肺宣降失司、肺气上逆、升降失衡所致。慢性咳嗽常以咳嗽少痰或无痰为主要表现，古语云“无痰便是火”，但从燥咳、火咳等论治则疗效欠佳，其原因应是与“脏腑气机不利”之病机相关。《内经》谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”这说明引起咳嗽的原因很多且复杂，除肺脏外，还与其他脏腑息息相关，慢性咳嗽尤如此。国医大师洪广祥也认为与慢性咳嗽关系最密切的脏腑除肺脏外，还有胃与肝相关[11]。就肺脏与脾胃而言，其生理相连，病理相关，双方常彼此影响。首先，脾可促进、资生、助长肺，即“相生”，相生关系偏离正常可出现母子相及的情况，即脾病会累及于肺，肺病亦会使脾受到牵连；其次，肺主一身之气的生成与运行，而脾胃是诸脏气机升降的关键环节，两者共同影响着人体气机的出入升降，脾胃升降失常，可影响肺的肃降功能，致肺气上逆而咳；最后，肺治理调节人体气血津液，脾又对水液有吸收转输和布散之用，两者共同参与水液代谢，津液代谢失常则聚湿而为痰，故而有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之论。若咳嗽患者治疗不及时，或治疗不当，或调护失宜，或素有胃疾，日久伤及脾胃，寒郁化热，气机壅滞，易形成虚实夹杂、寒热交错的繁杂局面，导致咳嗽不止、迁延难愈。从纳入文献的基本信息（表3）可看出，受试者咳嗽病程多大于8个月。半夏泻心汤是临床经常运用的经方之一，方中半夏化痰除痞、下气止呕；干姜辛开透邪、除胃冷而守中、散肺寒而化痰饮；芩、连苦降消痞、清泄邪热；人参、大枣扶正益气；甘草调和百药，共同发挥运脾消痞、平调寒热、宣肺止咳的功效。此方通过辛开苦降、寒热并用，调整脾胃失常之运化、传导，调畅痞塞之气机，恢复肺气正常的宣发肃降功能，而让咳嗽自止[4]。为寻找半夏泻心汤可广泛运用于临床的循证依据，本研究采用Meta分析方法对半夏泻心汤化裁治疗慢性咳嗽进行临床疗效评价，研究结果显示，和对照组相比较，半夏泻心汤化裁组有较高的临床总有效率，并能缓解咳嗽的严重程度和缩短咳嗽消失时间，证明慢性咳嗽使用此方治疗临床疗效确切。从所纳入的9篇文献来看，有5篇以胃食道反流性慢性咳嗽为研究对象，患者除咳嗽外，往往伴有胃脘胀满、呕吐、肠鸣、泄泻等症状，均属半夏泻心汤主治之症，也与咳嗽的病因、病机相符，充分体现了辨证论治原则。

本次纳入的研究文献均为RCT，各项研究之间有同质性，研究结果可信。但此次分析也有局限性，比如：各结局指标差别较大且无法统一；盲法情况不够理想，唯有1项[4]提到对患者施予盲法；所有研究皆未说明分配隐藏计划；样本量较小，皆提示本次纳入研究优劣不均，这可能使Meta分析结果产生偏差。综上所述，基于对纳入本研究综合分析，提示使用半夏泻心汤化裁治疗慢性咳嗽的疗效显著，且安全可靠，但有待更多优质的临床研究进一步验证。