椎间盘镜与后路椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症远期临床疗效及对患者疼痛评分影响

张蔚然 吴 涛(通讯作者)

(天津市公安医院骨科，天津 300040)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床上较为常见的一类脊柱脊髓相关的慢性骨病，该病在脊柱外科住院或门诊治疗患者中较为常见。患者主要表现为下肢感觉运动功能异常、腰腿疼痛等症状[1-2]。其危险因素包括肥胖、多次妊娠、不良的坐姿导致间盘内压力增高以及外伤等[3]。椎间盘退变发生在退行性椎间盘疾病和老化过程中。随着退变，椎间盘的组成部分-髓核和纤维环-暴露在改变的负荷下。尤其是细胞核变得纤维状和僵硬，承受负荷的能力下降[4]。多余的荷载转移到间盘的纤维环，导致纤维环产生裂缝，如果裂隙到达环的边缘，核物质就可以作为椎间盘突出物压迫椎间孔及神经根，导致患者出现相关的神经卡压症状。目前，临床上对LDH多采取非手术治疗，对病情严重、非手术治疗无效的患者，则需要进行手术治疗[5]。研究发现，不同手术方案治疗患者的临床疗效及预后也不同[6]。现就此研究报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2015年4月-2020年3月，在我院治疗的64例LDH患者。采取随机数字表法，将其分为2组。观察组32例，男：女为17:15例，年龄41-72岁，平均(56.62±5.71)岁。对照组32例，男：女为18:14例，年龄42-71岁，平均(55.49±5.66)岁。

2 方法：2组患者均采取髓核摘除术治疗，对照组患者应用后路椎间盘镜手术，行硬膜外麻醉，采取俯卧位，腹部悬空，于旁开中线1.5-2.0 cm处插入导针，在C形臂X线机辅助下，确定病变情况，以导针孔为中心，作1.5 cm纵行切口，逐层切开相关组织，建立工作通道，使用自由臂固定，置入DCZJ-II型椎间盘镜，连接光学影像系统。将术野脂肪组织清除，若存在组织粘连，应先进行神经根管扩大处理。显露突触椎间盘，切除变性髓核组织。若患者伴有神经根管下闸，则给予神经根管扩大减压处理。止血后置管引流，冲洗椎间隙，进行常规缝合。观察组患者应用椎间孔镜手术，前期处理方法与对照组相同，定位患侧后，插入导针，作1.5cm纵行切口，建立工作通道，将椎旁肌肉剥离，在黄韧带表面置入通导管，置入DCZJ-III型椎间孔镜，连接光学影像系统。显露椎间隙黄韧带、椎板下缘，根据患者情况适当咬除。确定病变椎间隙，使用刮匙经后纵韧带将病变髓核取出，适当扩张神经根管、侧隐窝，注意保护神经根。冲洗椎间隙，常规缝合。

3 评价标准：治疗6个月后疗效评价，优：临床症状消失，直腿抬高试验、腰椎活动度、神经功能正常，恢复正常工作和生活；良：临床症状缓解，直腿抬高试验、腰椎活动度、神经功能部分恢复，基本能够正常工作和生活；一般：上述指标好转，但影响日常生活；差：上述指标无好转[7]。

4 VAS及JOA评分：采用视觉模拟评分法(VAS)和JOA 评分量表进行评定[8]。VOA评分将疼痛从0-10分为10个等级，疼痛越严重评分越高。JOA评分满分为29分，评分越高，术后疗效越好。评价时间点分别为术前、术后1-3天，术后1个月、3个月和6个月。

6 结果

6.1 2组手术指标对比：观察组患者的手术时间长于对照组，出血量低于对照组，下床活动、住院时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者手术指标对比

6.2 2组临床疗效对比：观察组、对照组患者的治疗优良率分别为90.63%、84.38%，无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者临床疗效对比(n，%)

6.3 2组术后VAS及JOA评分比较：与治疗前比较，2组患者术后VAS疼痛评分均显著降低(P<0.05)，但组间各时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组患者JOA评分均明显升高(P<0.05)，但组间各时间点比较无统计学差异(P>0.05)，见表3，图1。

表3 术后VAS及JOA评分各时间点比较

图1 2组患者术后VAS及JOA评分比较

讨 论

近年来，随着微创手术技术的发展，LDH的手术治疗也进入微创时代，通过利用高分辨X线机、内窥镜，可降低手术创伤，提高手术效果[9]。后路椎间孔镜、椎间盘镜髓核摘除术均是治疗LDH常用的微创术式，在本次研究中，观察组、对照组患者的治疗优良率分别为90.63%、84.38%；与治疗前比较，2组患者JOA评分均明显升高，但组间各时间点比较无统计学差异。结果说明2种手术方式在疼痛缓解及术后神经系统恢复方面差异并不明显，但从动态变化的评分曲线上我们可以看出，观察组疼痛及JOA评分改善有优于对照组的趋势。

尽管如此，2种手术方式对患者预后的影响仍存在一定差别，从本次研究发现，相关术中及术后指标优于对照组，提示与椎间孔镜手术相比，椎间孔镜手术的手术时间有所延长，但出血量减少，且术后恢复时间缩短，具有一定优势。分析其原因，主要是由于椎间孔镜的操作更加复杂，要求高精确度的穿刺定位，尤其是在置管、处理粘连等操作时难度增加，因此导致手术时间延长[10]。但另一方面，应用椎间孔镜手术可在高倍视野下完成各项操作，手术更加彻底，因此出血量降低，且对肌肉软组织、神经根管的损伤减小，对腰椎结构的破坏更小，由于其术后活动能力及身体机能的恢复，可缩短住院时间，降低治疗费用。

综上所述，后路椎间孔镜和椎间盘镜髓核摘除术均能够达到良好的治疗效果，但椎间孔镜手术的出血量更少，术后恢复更快。