ERAS在高龄股骨转子间骨折行人工关节置换术中的临床应用

王明友 王洪平 兰玉平(通讯作者)

(1 大理大学临床医学院，云南 大理 671000；2 攀枝花市中心医院骨科)

老年髋部骨折是骨质疏松性骨折的好发部位，轻微暴力即可造成骨折，股骨转子间骨折，是老年人常见的低能量损伤骨折，占成人全身骨折的3.4%，多发生于65岁以上的老年人且不稳定性骨折。对于该类患者，保守治疗主要以卧床、牵引为主，但由于骨质疏松的存在、合并多种内科疾病及全身机能的减退，极大的增加了老年患者的痛苦，严重影响患者的生存、生活质量，甚至导致患者死亡。因此对于高龄转子间骨折患者目前多采用手术治疗的方式，手术方式包括PFNA内固定、DHS、DCS、钢板内固定及关节置换术等。然而对于高龄股骨转子间骨折患者来说早期的下床活动不仅能明显改善患者的就医、生活体验，明显缓解患者围术期的痛苦，同时能明显降低患者围术期的死亡率及长期卧床的一系列并发症。同时由于老年骨质疏松及自身身体状况的限制，无论采取何种内固定方式，要满足患者术后早期下床活动在临床上均是一个不小的挑战，且内固定术后再次手术率也较高。髋关节置换术的优点在于能达到假体早期的稳定，能满足患者早期下床活动的要求，同时随着生物型假体技术的提升，随着骨的长入，能加强骨与假体间的稳定，降低了因骨质疏松而导致固定失败的风险。虽然髋关节置换术的方法有很多优势，但是仍存在很多不规范的方面，尤其是围术期的处理。近年来，随着ERAS理念的不断推广，它不仅仅针对患者术后的功能锻炼，而且涉及了整个围术期的管理，包括体温管理、液体管理、疼痛管理、血液管理、引流管及尿管管理、饮食管理、术前宣教管理等多个部分的内容，并从不同的方面进行研究，从而采取相应处置、处理措施，加速患者的康复，降低围术期的风险。ERAS是丹麦学者于1997年最早提出的一种基于循证医学的、有效的、多学科协作的围术期管理方案,以降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[1-3]。而近年来随着ERAS在关节外科中应用的成功，越来越多的基层医务工作者更加重视患者围术期的加速康复。ERAS在关节外科的应用不仅仅是一次成功的推广，同时也是进一步检验该理论的一次重要机会。ERAS应用于髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)被证实是有效可行的[4-7]，借助于前期ERAS在普通关节置换术中应用的成功临床经验，将ERAS与高龄股骨转子间骨折患者行髋关节置换术相结合能充分发挥两者的优势，最大程度地提高患者满意度、降低患者围术期风险，从而能够达到快速康复的目的。我科自2017年1月至今结合ERAS与髋关节置换术治疗高龄股骨转子间骨的患者120余例，取得了不错的临床疗效，现将我科的临床实践经验与目前的医疗现状及ERAS新进展相结合，归纳并总结相关应用经验及技巧，以期能够提高对该模式理念的认识及促进该模式在基层医院中的临床应用。综述如下。

1 术前宣教：术前宣教在ERAS中的重要意义在于能够减轻患者及家属对手术的恐惧心理、缓解患者及家属的焦虑情绪、提高对手术并发症及手术风险的认识及理解、加深对术后康复重要性的认知，从而增加患者及家属对诊治的依从性，进而缩短住院时间，提升患者及家属对治疗的满意度。对高龄股骨转子间骨折患者的术前宣教，我科经验主要如下：(1)术前戒烟及提前行呼吸训练，改善术前肺功能状态；(2)对患者进行围术期疼痛的宣教，在提升患者对围术期疼痛的理解及接受，为术后的康复打下基础；(3)与其他治疗方法对比并充分告知患者及家属选择该术式的优缺点及并发症的防治，让患者及家属在充分知情的前提下接受并施行该手术；(4)由于患者高龄，充分告知围术期麻醉及手术风险，使患者及家属有足够的思想准备；(5)告知术后主动、合理、规范的康复锻炼的重要性；(6)告知术后早期下床活动、术后预防静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)、围术期饮食、术后疼痛等事项。我科术前宣教的主要方式包括口头讲授、宣传手册、术前观看宣传视频、术前术后的亲身示教(医生及康复护士)等。

2 术前饮食管理：对于择期手术病人来说，传统手术观念认为术前需禁食水8小时，对于接受髋关节置换术的老年患者来说，禁食水时间过长可增加术后应激反应、诱发低血糖及术后胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)、导致脱水及血容量不足等[8-10]，合理的饮食管理不仅可以缓解患者因饥渴而出现的烦躁、焦虑等反应，同时可提升患者及家属对手术的信心，从而有利于术后的康复。ERAS认为禁饮时间缩短到术前2小时，不增加反流、误吸风险，不增加相关并发症及死亡率，还可以减少术后胰岛素抵抗。因此根据ERAS理念我科的实践经验是术前2小时口服清饮料(如清水、糖水、无渣果汁、含糖饮料等)；对于淀粉类食物术前4小时，牛奶及配方奶等乳制品术前6小时，脂肪类和蛋白类固体食物术前8小时。

3 术中低体温的预防：体温是人体重要的生命体征之一，低体温可能引起老年患者感冒、增加围术期的出血发生率、增加术后切口感染或切口愈合不良发生率等。术中的保温是病人术后快速康复的一个重要因素，而对老年患者来说术中的保温至关重要[11-12]。我科的经验是：(1)在病人进出手术室的途中需要给予足够的包裹；(2)病人进入手术室时调整手术室的温度；(3)输液尤其是输血时，将液体进行加温；(4)压缩空气热交换毯的应用在术中保温起至关重要的作用。

4 血液管理：良好的血液管理在高龄股骨转子间骨折患者中起至关重要的作用，血液管理贯穿围术期全过程[13-14]。我科的经验见表1。

表1 我科ERAS结合高龄股骨转子间骨折患者围术期血液管理经验

5 疼痛管理：疼痛被称之为第5大生命体征，在快速康复理念中占有举足轻重的地位[16-17]。而高龄患者对疼痛的耐受力更差，疼痛的刺激将会影响患者围术期的饮食及营养、影响患者对康复及恢复日常生活的信心，对患者术后的康复不利，进而会延长住院时间、增加住院费用等，因此ERAS尤其重视疼痛管理的研究。快速康复疼痛管理的原则是预防性镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛。根据上述原则的指导，我科对高龄股骨转子间骨折行髋关节置换术患者的疼痛管理经验如下：(1)疼痛综合评定表的应用，主要评估患者围术期的疼痛程度、对疼痛的耐受程度等，进而根据患者全身情况制定合理的围术期镇痛方案。(2)术前超前镇痛方案的实施：超前镇痛方案相对单一即入院后至手术前1天口服塞来昔布(除外心脏病患者)，同时口服阿普唑仑及谷维素片改善患者的睡眠质量，缓解患者的紧张情绪。(3)多模式镇痛模式的应用：术中采用神经阻滞麻醉联合全身麻醉的方法、术中切口周围“鸡尾酒”药物的应用。(4)术后采用镇痛泵实施病人自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)、继续口服塞来昔布，疼痛严重者加用阿片类镇痛药物，根据患者情况肌肉或静脉注射镇痛药物，总的治疗原则为多种不同类别的镇痛药物联用或多种镇痛方式的联合应用。在此镇痛方案的指导下，我科目前收治的高龄股骨转子间骨折行髋关节置换术的患者均取得良好的镇痛效果。

6 管道管理：管道管理主要集中于尿管和引流管的管理[18-19]，对高龄股骨转子间骨折行髋关节置换术的患者我们科室常规留置尿管及常规留置引流管，术后第2天常规拔出尿管及引流管。据临床观察，术后第2天拔出尿管及引流管，不影响患者伤口愈合及排尿情况。

7 抗凝药物及氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)的应用：TXA是一种赖氨酸类似物，其化学名为反式赖氨酸的合成衍生物，又称为氨甲基环己酸，相对分子质量157.2，其作用机制为选择性阻断纤维蛋白溶解酶原的赖氨酸结合位点，将纤融酶重链与纤维蛋白的相互作用阻断，从而达到止血的效果，临床上常用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白融解亢进所致的各种出血[20-24]。抗凝药物与TXA的应用在很长一段时间内是一个联合用药的禁忌，但随着ERAS的深入及对TXA认识的进一步加深，TXA已经被证实仅对已形成的纤溶酶原融解过程具有抑制作用，并不会促进新的纤维蛋白形成，同时TXA的应用在减少围术期失血的同时并不会增加血栓发生的风险，而氨甲环酸序贯抗凝血方案能降低血栓发生的风险。随着研究的不断深入，该方案已逐步被临床接受及认可。我科针对高龄股骨转子间骨折患者的应用经验参照《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药物序贯抗凝血药应用方案的专家共识》，主要为：入院至术前1天低分子肝素的应用，目的在于预防VTE；术前15分钟静脉输注TXA，术中在关闭关节腔后腔内注射TXA，术后3小时、术后6小时分别静脉输注TXA，术后8小时口服抗凝药物利伐沙班。从我科目前的应用经验来看，该方案安全有效，能降低患者围术期尤其是术后的输血率，同时并未提高患者VTE发生的风险。

8 术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)等情况预防：PONV是全麻术后的常见并发症，而根据ERAS的要求，对于髋关节置换术后患者早期进食至关重要[25]。PONV直接影响病人术后的饮食，减缓术后的康复，而持续的PONV可导致电解质紊乱、脱水、营养不良、加重患者贫血、延长住院时间甚至血肿形成、切口裂开、切口感染等。而对于高龄股骨转子间患者来说，若发生持续的PONV，将严重影响患者的主观体验，显著降低患者术后的满意度从而导致关节置换术后患者的安全性及疗效不能得到有效的保障[26]。针对高龄患者术后PONV现象，我们科根据快速康复理念的要求，主要预防措施为：(1)术后保持头高40°-50°、脚高30°的预防体位；(2)术后临时使用奥美拉唑注射液及地塞米松注射液静脉滴注，若患者仍持续呕吐，则加用甲氧氯普胺注射液肌肉注射治疗。从我科目前应用经验来看，该方案疗效确切。

ERAS在高龄股骨转子间骨折行髋关节置换术患者中的应用是其在普通THA中应用成功后的进一步推广，同时也是该理念在临床中的进一步探索。但是由于高龄患者全身基础疾病较多、对术后康复的要求高、高龄患者对药物应用注意事项多且药物代谢慢等原因，ERAS理论在该类患者中应用的具体事项尚需进一步研究。但经过我科长期的临床实践，ERAS在高龄股骨转子间骨折患者中的应用是安全和有效的，可以作为一种在临床上尤其是基层医院中进一步的应用及研究的方案。