加速康复外科理念下综合康复评定对膝关节置换术后功能改善的临床研究

王 磊 吕 政 吕 文( 哈尔滨医科大学附属第一医院康复医学科，黑龙江 哈尔滨 50080 ； 广东省深圳市龙岗中心医院康复医学科 )

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[1-3]。全膝关节置换术是多种膝关节疾病终末期的常见治疗方法。消除肿胀、缓解疼痛、预防并发症以及恢复膝关节功能作为膝关节置换治疗的主要目的，这些因素相互影响并且不同程度的决定着患者的心理状态及生活质量[4-5]。康复评定与治疗作为膝关节置换过程的的重要组成部分，在ERAS理念下也必须以更有效的方式融入多学科的合作与治疗中去，实现更早期、更快速的功能康复。因此，本文通过比较在ERAS理念与常规方式下综合康复评定对康复疗效的影响，为康复在ERAS中更好的发挥作用提供经验。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年5月-2019年12月在我院骨科行膝关节置换术治疗的患者,共62例。入选标准：(1)非外伤性病因行人工全膝关节置换术患者；(2)择期手术，单侧置换；(3)无认知障碍，能有效沟通；(4)无严重脏器疾病及感染患者；(5)同意进入本研究，签订知情同意书。随机将62例患者分为2组，常规模式组及ERAS模式组，各31例。2组患者性别、年龄、身高、体质量方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料对照

2 康复评定(见图1)：常规模式组采用现行工作方式，即进行术前与术后评定，多半以通过会诊的方式进行，会诊后交由康复治疗师治疗。评定内容包括疼痛、肿胀、并发症及膝关节功能。ERAS模式组评定是在骨科医生、护士和康复科医生、治疗师的共同参与下，开展综合评定。按介入时间分为入院时评定、术前评定、术后评定及康复治疗评定。(1)入院评定：制定统一的评定量表，交由骨科护士完成。主要内容：一般资料，重点关注体质量指数、职业史、生活史等；膝关节及周围软组织肿胀情况；疼痛的部位、性质、程度；进行康复流程宣教。上述内容必须在第1时间获得，以免入院后各种治疗干预而产生数据变化。(2)术前评定：由骨科医生和康复科医生共同执行。康复科医生重点关注膝关节疼痛及肿胀的情况、下肢力线、髌骨活动度、膝关节活动范围并进行术后功能恢复的预测，然后同骨科医生探讨并进行预后分析。(3)术后评定：由骨科医生、护士及康复科医生共同执行。主要了解手术后的情况，包括术后伤口情况、肿胀、疼痛、下肢静脉血栓及置换后假体稳定性。并与入院评定、术前评定进行比较，及时发现新增情况、原有症状好转或加重情况，以便根据产生原因交由不同的参与者处理。(4)治疗评定：由骨科医生、护士和康复医生、治疗师共同完成。关注疼痛、肿胀的变化情况及膝关节的功能，重点关注膝关节活动度及整体功能的恢复。所有参与者各司其职，随时根据评定的结果，分析原因并给予各自的处置。

常规模式组

ERAS模式组

3 康复治疗：2组患者均按各自流程进行2周康复治疗。包括药物治疗与物理因子疗法、关节松动术、关节牵伸、肌力训练、平衡及步态训练等。

4 评价方法：对2组患者分别于入院时及术后2周进行疼痛程度、关节肿胀及膝关节功能评定。并对比2组患者术后感染、静脉血栓、肌肉萎缩、异常步态等常见并发症的发生率。(1)疼痛程度：采用数字等级评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)评估疼痛强度，0为无痛，1-3为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4-6为中度疼痛(疼痛影响睡眠)，7-10为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)。(2)肿胀评定：于髌骨中点位测量膝关节最大伸直位周径，取康复2周后的数值减去入院时的数值，得出结果。(3)膝关节功能：应用膝关节百分评分系统(HSS)，包括：疼痛30分、关节活动度18分、关节功能22分、肌力l0分、屈曲畸形10分、稳定性10分；HSS评分>85分为优、70-84分为良、60-69分为中、≤59分为差。

6 结果：2组患者经过2周康复治疗，评定结果显示：术后2组患者疼痛指数下降，见表2。膝关节功能评分增加，见表4。均具有统计学意义(P<0.05)，相对于常规模式组，ERAS模式组疼痛指数降低与膝关节功能评分增加均更显著；ERAS模式组膝关节肿胀改善情况优于常规模式组，具有统计学意义(P<0.05)，见表3。ERAS模式组在深静脉血栓、肌肉萎缩及异常步态方面发病率低于常规模式组，具有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表2 2组患者治疗前后疼痛指标比较

表3 2组患者治疗前后膝关节肿胀改善情况比较

表4 2组患者治疗前后膝关节功能评分比较

表5 2组患者常见并发症发生率比较

讨 论

膝关节病变过程漫长而隐秘，其发病及进展的生物力学因素纷繁复杂。近年来多项大规模、多中心流行病学调查研究证实：重体力劳动、超重、肌力减退、半月板损伤、韧带损伤、髌骨移位、下肢力线异常是膝关节发病的重要影响因素。全膝关节置换术是治疗各种终末膝关节疾病唯一有效的手段[6]，而术后康复对膝置换患者的功能恢复意义重大。有研究证明，膝关节置换术后患者出院继续进行有效的镇痛、深静脉血栓的预防、功能锻炼可促进加速康复[7]。随着ERAS在骨科领域的应用，康复作为重要组成部分，希望通过精准介入实施有效的康复治疗，实现ERAS“快、准、好”的目的，必须通过系统的综合康复评定。

消除肿胀、缓解疼痛、预防并发症以及恢复膝关节功能是全膝关节置换外科治疗与康复的主要内容[8-9]，因此综合康复评定也是围绕这些内容进行的。在本实验中，我们对比了2种不同模式(常规模式、ERAS模式)下(见图1)，开展综合康复评定对治疗结果的影响，我们发现ERAS模式组在消肿、止痛、减少并发症和改善膝关节功能方面均显著优于常规模式组。比较2种模式的异同点，总结如下：(1)团队结构不同。常规模式下骨科医师、护士与康复科医师、治疗师分属于2个不同部门，在建制上是相对独立的；而ERAS模式，即加速康复外科，顾名思义外科是主体，结合本实验即为骨科，康复则为构成部分或作为一种手段，这就从概念上消除了独立，深化骨科康复科协作体系，重新整合团队，建立起一切以患者为中心的统一团队；(2)联系方式不同。常规模式下骨科医师通过会诊邀请康复医师共同分析病情、预测预后；而ERAS模式下，除了会诊外，跟随查房、随诊都是常用方式，这就对康复医师、治疗师提出了更高的工作积极性、灵活性要求，改变传统观念，一切以加速康复为目标，各司其职、互相沟通、有机联系、有效服务；(3)细化程度不同。临床上通常以时间节点安排康复评定，常规模式下康复评定主要为术前评定和术后评定，受形式限制，评定的时间通常具有一定的滞后性，评定的结果又缺乏与骨科医师的及时沟通；而ERAS模式相对常规模式多出了2次评定，即入院评定和治疗评定，更加细化了评定内容(具体内容见康复评定)，从而无论在时间、内容还是结果上，大大提高了准确性，这满足了ERAS“准”的原则；(4)参与人员不同。ERAS模式相对常规模式康复评定的参与人员按照时间节点呈递进式发展(见图1-ERAS模式组)，这是由不同时间节点的临床医疗内容不同所决定的，以时间为节点，避免了滞后性，以内容决定参与人员，又实现了及时有效沟通，才能使评定的结果更好的转化为治疗；这都是在消除团队结构、联系方式、评定形式等诸多限制的基础上实现的；(5)康复介入窗口提前。ERAS模式下，我们将康复介入窗口提前到患者入院时间节点(即入院评定)，交由骨科护士第1时间完成，内容多以量表的形式收集患者的一般资料、生活史、职业史、主诉症状等，在反馈给患者整个治疗流程，尤其是康复对患者的必要性、及时性、便利性，这种角色互换再次体现了ERAS的团队价值，同时也满足了ERAS“快”的原则。其实，我们可以看出，ERAS模式中的康复医疗是在传统过程的基础上通过大量的实践工作逐步发展而来的，在实现“快”、“准”的原则下，其最终的目的是实现ERAS“好”的原则，实现了精准康复的目标。

一直以来，实现康复医学与临床医学紧密的结合是康复医学发展的理想[10]，加速康复外科(ERAS)从理论和实践的层面促进了这一理想向现实的转化。在当今大力倡导ERAS的背景下，如何更好的发挥科室之间的协作，成为大家关注和探讨的焦点。本实验以膝关节置换术为对象，探讨了加速康复骨科模式下，骨科和康复科的协同合作，为康复科更好的在ERAS中发挥作用，提供了宝贵经验，可以借鉴复制到ERAS其他领域。