早产儿母乳宏量营养素和总能量横断面调查

刘 婵 王 丽 窦亚兰 李丽玲 花 玮 张舒文 宦 夏 曹 云 胡晓静

近年来，有研究提出，母乳中加入强化剂可提高母乳中部分营养素的含量及能量密度，满足早产儿的生长发育需求[1-7]。而母乳的个体化喂养方案与生长关系的分析需依赖母乳成分(蛋白质、脂肪、碳水化合物和总能量)的检测分析。2016年国外已有研究发布关于早产儿母乳成分的报告[8]。由于国内与国外早产儿母亲遗传、饮食习惯等不同，国外母乳成分分析可能不能代表国内情况，且目前我国早产儿推广母乳喂养仍处于早期阶段，缺乏早产儿母乳营养成分及动态变化的资料。

本研究对复旦大学附属儿科医院(我院)早产儿母亲母乳中营养成分进行检测，比较其在不同泌乳阶段、不同孕周、不同分娩方式和不同分娩年龄上的差异，并比较不同国家早产儿母乳营养成分的差别，为进行早产儿个体化母乳强化喂养提供依据。

1 方法

1.1 纳入标准 ①2020年9月至 12月我院NICU收治的出生体重<2 500 g、孕周<37周的早产儿的母亲；②母亲年龄>18岁；③母亲无导致无法泌乳的严重先天畸形；④母亲未使用免疫抑制剂；⑤母亲无母乳喂养禁忌证；⑥母亲签署母乳喂养书面知情同意书，为NICU婴儿提供母亲新鲜母乳。

1.2 母乳收集 我院NICU实行母婴分离管理(出院前母婴同室)。①我院NICU泌乳师通过讲座、电话沟通、微信群等渠道进行标准化的母乳采集流程的宣教，口头告知母亲将对其提供的新鲜母乳免费行成分分析，并将分析结果与其分享；②要求采用双侧电动吸奶器收集双侧乳房全乳至一次性储奶瓶；③母乳采集时间规定为早上4～5时，保证当次吸乳前3 h内未进行吸乳；④吸乳后采用冷链运输到我院NICU，⑤混匀一次性储奶瓶中的母乳，留取 3 mL置于4℃冰箱待测。

1.4 成分分析 采用 MIRIS HMA 母乳分析仪(瑞典 Miris AB 公司)。应用中红外线透射光谱技术，利用蛋白质、脂肪和碳水化合物分别吸收波长6.46、3.48和9.61 μm 中红外线的能量来确定其含量。母亲采集母乳至上机行成分分析的时间<4 h。检测前将母乳样本在40℃的水浴箱内放置30 min，在检测时用超声技术进行匀化，然后将混匀后的母乳2～3 mL注入分析仪内，自动获取蛋白质、脂肪、碳水化合物和能量数据[9]。

1.5 资料采集 通过病历资料获取早产儿性别、出生体重，母亲年龄、孕周、分娩方式和并发症；根据纳入母亲分娩孕周分为<28周组、～32周组和～<37周组；根据纳入母亲分娩年龄分为适龄产妇(≤34岁)和高龄产妇(>35岁)；根据采集母乳发生于产后时间分为产后初乳(1～7 d)、产后过渡乳(～14 d)、成熟乳(～42 d)。

1.6 统计学分析 应用 SPSS 22.0 软件进行数据分析。正态分布资料采用均数±标准差描述，非正态分布资料采用中位数和四分位间距描述；分类变量采用n(%)描述。为比较不同泌乳阶段、不同分娩孕周、不同分娩方式及不同分娩年龄的早产儿母亲母乳宏量营养素和总能量差异是否有统计学意义，采用单因素方差分析(多组比较)进行统计学分析，多组比较中如组间差异有统计学意义，则采用Dunnett T3 检验进行两两比较。以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入标准的早产儿母亲191例，阴道分娩79例(41.4%)，分娩年龄18～44(31.1±4.5)岁，分娩时孕周为(29.2±2.2)周；妊娠期高血压21例，妊娠期糖尿病15例，采用辅助生殖技术5例，宫颈机能不全4例，多囊卵巢综合征3例。分娩164例单胎，男87例，女77例；54例多胎，均为双胞胎，男34例，女20例。共收集到母乳305份，其中初乳55份，过渡乳72份，成熟乳178份。

2.2 不同泌乳阶段早产儿母乳宏量营养素和总能量比较 表1显示(多重比较)，初乳、过渡乳和成熟乳中的脂肪含量呈递增趋势，蛋白质呈递减趋势，差异均有统计学意义；过渡乳较初乳碳水化合物和总能量差异有统计学意义，过渡乳和成熟乳的碳水化合物和总能量差异无统计学意义。

2.3 不同孕周早产儿母亲母乳中宏量营养素和总能量的比较 表2显示(多重比较)，不同孕周的早产儿母亲的母乳中宏量营养素及总能量差异均无统计学意义。

2.4 不同孕周、分娩方式和分娩年龄在不同泌乳阶段的乳汁成分比较 表3显示，①不同分娩方式：初乳中的脂肪含量阴道分娩低于剖宫产，过渡乳和成熟乳中的蛋白质含量阴道分娩均低于剖宫产，成熟乳中的碳水化合物含量阴道分娩高于剖宫产，差异均有统计学意义。②不同孕周：过渡乳中的蛋白质含量<28周高于～32周和 ～<37周，过渡乳中的碳水化合物含量<28周和～32周高于 ～<37周，差异均有统计学意义。③母亲分娩时年龄：成熟乳中的脂肪含量和总能量适龄产妇低于高龄产妇，差异均有统计学意义。

3 讨论

本研究中比较了早产儿母亲不同分娩年龄、胎儿成熟程度、分娩方式等对母乳宏量营养素和总能量的影响。过渡乳中<28周早产儿母亲的蛋白质含量高于～32周的早产儿母亲，成熟乳中<28周早产儿母亲的蛋白质含量低于～32周的早产儿母亲。乳汁蛋白质含量与孕周的相关性及其可能机制尚不十分明确，需要进一步研究。关于母乳中的碳水化合物水平，有研究发现足月儿母乳中的乳糖含量高于早产儿，但碳水化合物总量显著低于早产儿，本研究发现28～32周早产儿母亲过渡乳中的碳水化合物水平显著高于33周以上的早产儿母亲，但在初乳和成熟乳中未发现类似趋势，同时由于本研究中不包含足月母乳，且33周以上的母乳样本较少，可能不足以验证这些差异，国外研究也显示早产儿的乳糖和低聚糖水平明显高于足月乳样本，反映了早产儿的不同营养需求[10]。本次研究与既往研究的结果也可以看出，不同孕周的母亲的母乳营养素占比不同，证明了不同孕周的母乳适合不同孕周的早产儿，母乳是为孩子“量身定做”的营养。

表1 不同泌乳阶段的早产儿母乳成分比较

表2 不同孕周的早产儿母乳成分比较

表3 不同孕周、分娩方式和分娩年龄在不同泌乳阶段的乳汁成分比较

针对早产儿母亲的健康状况，特别是妊娠糖尿病、高血压、肥胖、体外受精等因素，已有研究已经表明，会对泌乳产生影响，也可能对母乳成分产生改变。例如，妊娠期糖尿病早产儿母亲母乳中的食欲刺激激素的水平可能较低。产前BMI指数较高并合并糖尿病的早产儿母亲,其产后48 h内母乳中的钠水平较高[11]。

根据既往的研究，母乳成分受到多种因素的影响，包括泌乳阶段、是否早产、母亲饮食、生活环境、生活方式(如是否吸烟、喝酒)、健康状态等[12]。国内外饮食习惯及结构的不同，导致母乳中蛋白质及脂肪的差异，对于早产儿的发育有着不同影响[13]，表4显示不同国家的母乳成分分析，印度母亲初乳和成熟乳中的蛋白质含量高于其他国家，捷克母亲初乳中脂肪含量高于其他国家；而印度则低于其他国家，过渡乳以及成熟乳中脂肪的含量也以捷克最高，各国研究中初乳的碳水化合物含量相近，但是土耳其的过渡乳和成熟乳中的碳水化合物含量高于其他国家，捷克和土耳其的初乳、过渡乳和成熟乳的能量高于其他国家。中国的几项研究中，初乳、过渡乳和成熟乳中的营养素含量也不尽一致，但比较相近[9, 14-19]。

表4 国内外不同研究中的母乳乳汁成分

虽然母乳成分存在很大的个体差异，但整体的宏量元素在整个人类群体中又是相对稳定的。研究表明，出生后第1个月的大量营养素摄入量对婴儿6个月前的生长和身体成分有影响[20]。初乳含有高浓度的蛋白质，在进入过渡乳和成熟乳时，蛋白质含量迅速下降，初乳中的脂肪和乳糖含量较低，之后会逐渐上升[21,22]。乳糖水平的个体内差异较小，相对稳定，而脂肪水平与一天的不同时间、乳房的满胀程度、乳房排空度等均有关系，因此乳汁脂肪含量波动较大。目前所知的影响母乳蛋白质含量及成分的因素包括不同的哺乳阶段昼夜节律，早产儿母亲膳食，蛋白质摄入量，胎儿成熟度和分娩方式[23]。故在国内外不同的研究中初乳、过渡乳和成熟乳的成分都存在较大的差异，除了受种族、生活习惯、膳食的影响以外，提示在进行母乳成分研究时，为了获得可进行比较的结果，应该限定泵乳的方法、时间等细节，才能保证同质化的比较。

本研究局限性：①本院为儿童专科医院，目前为母婴分离状态，未采集24 h各个时间点的母乳，是以一个统一时间点来代替，可以减少时间的影响，但是母乳成分在24 h各个时间点上的变化无法获得。②本院患儿多为超低或极低早产儿，所以≥33孕周亚组的样本量偏少。