极重度支气管肺发育不良气管切开/家庭机械通气治疗2例病例报告

李淑涓 曹 云,2 程国强,2 张 蓉,2 周建国,2 陈 超 陈伟明 祁媛媛 唐子斐钱丽清 孔维玲 蒋思远,2

1 病例报告

例1，女，7月19 d(纠正月龄2月14 d)因“早产出生后呼吸困难，撤机困难7月余”收入复旦大学附属儿科医院(我院)NICU。患儿系试管婴儿，双卵双胎之小，G1P2，家族史无殊，孕27+5周因“不明原因早产”经阴道娩出，产前未使用地塞米松，双胎出生体重均为1.2 kg(P75～P90)，哥哥于产院NICU住院52 d后出院，目前体健。患儿生后于产院NICU住院呼吸支持治疗3月余，因无法脱机转当地上级医院继续治疗4月余，仍持续不能脱离有创呼吸支持，由当地转运团队呼吸支持下转运至我院继续治疗。患儿重要临床信息时间轴见图1。

入院查体：体重3.78 kg(

辅助检查：入院时肺部超声、X线胸片(图2A)及胸部CT+三维成像(图2B)均提示不均匀通气的慢性肺疾病改变。气道硬质支气管镜显示气管软化(图2C)。入院后肺泡灌洗液培养，肺炎克雷伯菌(耐碳青霉烯类，产新德里金属β-内酰胺酶)阳性。入院心超提示肺动脉高压(三尖瓣反流压差48 mmHg)。优化呼吸支持1月后肺动脉高压缓解。心脏CT增强：心脏CTA未见明显大血管畸形。头颅MR示髓鞘化进程落后于同龄足月儿，两侧脑室增宽。危重新生儿遗传性疾病基因组测序(用于包括循环、呼吸、神经、内分泌代谢和免疫系统遗传疾病的快速筛查)未检测到可以明确解释表型的致病变异。

主要诊疗经过：患儿27+5周早产后不能脱离有创呼吸支持7月余，极重度BPD(sBPD)诊断明确。入院后从肺实质病变、气道病变、肺动脉高压角度细致评估BPD，明确患儿存在严重气管、支气管软化伴肺实质病变。完善神经系统发育状态、营养状态、胃食管返流、感染情况评估及先天遗传性疾病筛查。予有创常频呼吸支持、积极气道护理。呼吸状态平稳后尝试拔管(拔管前SIMV+PSV模式，PIP 14 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，PS 12 cmH2O, 频率 15次/min，吸气时间0.7 s，FiO221%)至无创间歇指令通气支持，但患儿在无创高参数下(最高参数PIP 30 cmH2O，PEEP 15 cmH2O，RR 30次/min，吸气时间 0.5 s，FiO240%)出现明显气道阻塞症状伴严重CO2潴留，再次予气管插管、常频呼吸支持。

根据上述评估，经新生儿科、呼吸科、PICU、耳鼻喉科、营养科和康复科多学科会诊，考虑：①患儿目前纠正6月龄，仍需有创机械辅助通气，影像学等结果提示sBPD伴严重气管、支气管软化，预计后续需要长时间机械通气辅助支持；②患儿存在神经发育落后及营养不良，气管插管状态及插管时的镇静、约束均不利于行功能康复训练，同时不稳定的气道通气增加呼吸做功，不利于患儿生长追赶；③无安全气管通路情况下患儿需持续住院治疗，住院时间长，家庭经济负担重，持续不能回归家庭环境。综上，认为患儿符合气管切开、长期家庭机械通气支持指征。

图1 病例1 重要临床信息时间轴

将评估及会诊的结果反复多次与患儿家长沟通，有利因素：①建立安全稳定的气道；②保证患儿生长发育所需的充足呼吸支持，为组织修复提供充足时间；③利于患儿康复训练；④缩短住院时间；⑤为患儿提供回归家庭生活可能。风险因素：①安全稳定呼吸支持治疗非病因治疗，最终预后取决于呼吸系统损伤修复、发育程度以及神经系统等其他重要系统发育程度；②治疗方案持续时间长；③需要巨大的家庭人力、精力付出，从医院过渡至家庭辅助通气需要至少2名经过专业培训及考核的家庭看护人员全天照看数月甚至1～2年；④气管切开造瘘相关并发症风险，包括气管造口意外脱管或阻塞等紧急事件，猝死风险高，同时可能发生感染、肉芽形成等并发症；⑤患儿脱离呼吸支持后需要手术修复造瘘口，并进行长期口腔喂养、语言等康复训练；⑥需要家庭购买家用呼吸机及相关耗材，经济负担大。

图2 患儿入院时X线胸片、胸部CT及纤维支气管镜检查结果

经患儿家长知情同意，于2020年11月4日(纠正月龄6月1 d)在全麻下行气管切开术。术前1周内患儿呼吸机辅助通气模式或氧气需求无显著变化、喂养耐受且无急性感染表现。术中留置美国柯惠(covidien Shiley)气管切开套管(内径4.0 mm PDC带囊套管、总长度42 mm)。术后继续常频机械通气支持、密切气道护理，术后1月逐渐过渡至家用呼吸机(飞利浦伟康Trilogy 100呼吸机)。术后1周五官科首次更换气管插管套管，后每月更换1次。住院期间因肺部感染、尿路感染和气管切开瘘口感染，先后根据病原及药敏予抗感染治疗。入院后予全肠道营养支持，足正6月龄时开始添加辅食，2020年12月24日全麻下行内镜经皮胃造瘘术保证肠内营养通道。入院后即由康复科医师开展早期干预，包括体位管理、适当外周感觉输入等，气管切开术后加强患儿肢体训练，逐渐由助动运动训练过渡为主动运动训练。

出院前准备：出院前1月起患儿母亲(主要护理人)床旁陪护，由专病护士进行一对一培训，内容包括生命体征及呼吸状态评估，常规气道护理，气切造瘘口及气切导管护理，复苏，紧急情况判断及处理，家用仪器(呼吸机、制氧机、雾化机、吸痰器)使用，胃造瘘喂养，喂药，康复锻炼等技能，并逐一进行考核。出院前1周第2护理人入病房培训。出院前2位看护人在母婴陪护房间由医务人员监护下自行护理5 d，试用并确保所有家用仪器功能。出院前家庭看护人员培训及考核内容见表1。

表1 出院前家庭护理人员主要培训及考核内容表[1]

患儿于2021年1月8日(纠正月龄8月6 d)出院，出院时家用呼吸机SIMV+PSV模式(PIP 19 cmH2O，PEEP 11 cmH2O，PS 18 cmH2O, 频率 15次/min，吸气时间0.7 s，FiO221%)。出院时体重5.9 kg(P3～P10),身长63 cm(P3～P10),头围39 cm(

出院后管理：由新生儿科、呼吸科、五官科、康复科、营养科进行多学科随访管理。新生儿专科护士主要负责气管切开气道护理及家庭护理人员相关知识培训；五官科重点参与气管切开伤口评估及套管管理；呼吸治疗师和新生儿科医生共同参与协调家庭机械通气参数管理；营养科和消化科共同制定患儿喂养方案；出院后常规用药主要由新生儿科及呼吸科共同调节；出院后康复训练计划主要由新生儿科和康复科共同制定。出院后1周、2周、4周由医务人员至患儿家中随访；出院后2月、3月患儿至多学科门诊随访；期间患儿家长可实时联系医务人员解决相关问题。根据患儿呼吸情况逐渐降低参数，出院后3月家用呼吸机SIMV+PSV模式(PIP 14 cmH2O，PEEP 7 cmH2O，PS 13 cmH2O, 频率 15次/min，吸气时间0.7 s，FiO221%)，氧合维持良好，心超随访无肺动脉高压表现。出院1月余(纠正月龄9月16 d)Peabody运动发育评估：粗大运动发育商74，精细运动发育商79。出院3月余(纠正月龄11月11 d)体重 8 kg(P10～P25)，头围41.5 cm(

例2，男，6月24 d(纠正月龄3月12 d)，因“早产生后不能离氧6月余”收入我院NICU。患儿系G3P2，孕24+6周因“母亲妊娠合并肺动脉高压”剖宫产娩出，产前未使用地塞米松，出生体重0.785 kg(P50)，家族史未见异常描述。生后转入当地儿童专科医院住院治疗2月余，因眼底检查提示严重早产儿视网膜病，转入当地另一家三级医院NICU继续治疗4月余。因持续不能脱离有创呼吸支持，故转运至我院继续治疗。患儿重要临床信息时间轴见图3。

入院查体：体重5.27 kg(95%，上述参数下自主呼吸频率42次/min，双肺呼吸音对称，可闻及痰鸣音。心、腹及神经系统查体未见异常。

图3 病例2重要临床信息时间轴

辅助检查：肺泡灌洗液培养肺炎克雷伯菌+铜绿假单胞菌(耐碳青霉烯类)阳性。X线片显示，两肺见多发片状影及条索影，透亮度增高(图2D)，胸部CT提示BPD，气管远端偏窄(图2E)。纤维支气管镜、气管镜示气管、支气管重度软化(图2F)。心超提示肺动脉高压(三尖瓣反流压差 43 mmHg)。优化呼吸支持2月后肺动脉高压好转。头颅MR示髓鞘化发育落后于足月同龄儿，部分脑外间隙增宽，双侧丘脑区迂曲小血管。

主要诊疗经过：患儿早产后不能脱离有创呼吸支持6月，sBPD诊断明确。入院后明确患儿存在严重气管、支气管软化伴肺实质病变，控制感染、优化呼吸支持及强化护理后呼吸机参数不能下降(气管切开前SIMV+PS模式，PIP 20 cmH2O，PEEP 8 cmH2O，FiO230%, RR 30次/min)。经多学科会诊明确气管切开、长期家庭机械通气支持指征，并与患儿家长充分沟通。于2021年1月15日(纠正月龄4月6 d)在全麻下行气管切开术+内镜经皮胃造瘘术，术后继续常频机械通气、密切气道护理，2021年3月7日起过渡至家用呼吸机。病程中因肺部感染予哌拉西林他唑巴坦及头孢他定阿维巴坦。入院后即由康复科医师开展早期干预，气管切开术后逐渐由助动运动训练过渡为主动运动训练，同时加强呼吸、口腔功能锻炼。

出院前准备及陪护流程同病例1。患儿于2021年3月25日(纠正月龄6月15 d)出院，出院时家用呼吸机SIMV+PC模式(PIP 26 cmH2O，PEEP 14 cmH2O，频率 20次/min， FiO225%)。出院时体重8.4 kg(P25～P50),头围42 cm(P10)，身长63 cm(

2 讨论

BPD是导致极/超早产儿晚期死亡及远期不良预后的重要并发症。sBPD患儿病情危重复杂，常同时存在肺实质、肺血管病变及气道疾病，无单一有效治疗方法，治疗及住院时间长，预后差，管理困难[2]。近年随着我国极/超早产儿救治数量增加及存活率提高，sBPD发生率增加，同时，在纠正足月时仍不能脱离有创机械通气支持的sBPD病例也有增加趋势。与新生儿期大部分疾病的急性病程不同，sBPD是一种慢性疾病，与远期呼吸及神经发育不良预后密切相关，因此目前对sBPD的治疗逐渐倾向于以充分的呼吸支持为基础，以促进病情稳定、生长和神经发育为首要目标的多学科综合长期治疗策略[3]。对于预计纠正胎龄数月后仍需呼吸支持的sBPD患儿，气管切开/长期机械通气可以持续提供充分的呼吸支持、维持呼吸稳定，是一种可以有效改善长期呼吸及神经发育预后的治疗手段[3-6]。

中国NICU中sBPD患儿接受气管切开/长期机械通气治疗尚未见报道，仪器耗材的缺乏、多学科医疗团队和出院后长期医疗支持的不成熟、家长接受程度低等都可能是导致该治疗手段不能在国内开展的原因。本文报道了2例成功应用气管切开/家庭机械通气治疗的sBPD早产儿，除提供了充足的呼吸支持，显著改善其体格生长，也使积极的早期神经系统发育康复干预成为可能；2例患儿在接受该治疗后均病情稳定，在呼吸支持下出院，极大地减少了住院时间。提示气管切开/长期机械通气治疗目前在国内的可行性。

必须指出的是，气管切开/长期机械通气治疗无论是对于医疗体系还是家庭，都是一项高成本、高风险的治疗措施。同时，气管切开相关并发症总体发生率约20%，其中包括造口周围伤口破裂或肉芽组织形成、造口出血、感染及意外脱管等[7]，其中意外脱管是造成患儿死亡的主要原因。气管切开治疗决策，必须有多学科评估和后续支持的医疗机构、在慎重全面评估后做出，长期慢性治疗过程和可能的利弊必须与家属进行反复多次沟通。Baker等[8]研究提示，多学科团队规范化的合作、评估及制定治疗策略，有助于缩短气管切开患儿住院时间。本文2例患儿入院时纠正胎龄已远超过足月，在入院后接受了肺实质、气道和肺血管病变的详细检查，以及神经系统发育状态、营养状态、感染情况等全面评估，经多学科讨论明确其存在长期机械通气需求，最终作出气管切开/长期机械通气的治疗决策，且在入院后、评估后、多学科讨论后和最终手术前均与家属进行充分沟通。

本文报道sBPD患儿采用气管切开/长期机械通气治疗在我国的一个起步，该治疗在国内仍面临诸多困难和挑战。①目前尚缺乏sBPD患儿气管切开指征及时机的共识，新生儿科、五官科、呼吸科、重症医学科、消化科、康复科等多学科团队合作缺乏标准化的流程，各学科间合作也仍需较长时间磨合。②气管切开患儿从医院到家的过渡是一个非常复杂的过程，需要医疗团队和家庭护理人员长时间、高强度的投入和良好配合。如何优化过渡过程使其更规范、安全、高效，如何提供安全、全面的出院后管理，是开展此技术的医院必须慎重考虑的问题。③气管切开/家庭机械通气的顺利开展必须要有家庭大量的人力物力投入，在数年时间内都将给家庭带来极重的护理、心理和经济负担。④这些家庭的出院后医疗和社会支持也是亟需要解决的问题。

虽然气管切开/长期机械通气治疗为sBPD患儿提供了可能有效的方案，但BPD管理中预防仍是重中之重，如何预防BPD，尤其是此类sBPD的发生是目前国内NICU最需注意的问题。