复发性急性胰腺炎的影像学评价

2021-10-22张菊张馨予杜娟娟张小明

川北医学院学报 2021年9期

张菊，张馨予，杜娟娟，张小明

(1.医学影像四川省重点实验室，川北医学院附属医院放射科，四川南充 637000；2.成都市第二人民医院放射科，四川成都 610000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是临床常见的急腹症，复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)是两次及两次以上有病例记录的AP独立发作，每次发作之间症状得到完全缓解，发作间隔≥3个月，且没有慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)的影像学表现[1-2]。RAP全球预估的年发病率为8～10/10万人，年患病率为110～140/10万人，死亡率为0.9%[2-3]。AP的复发率约为22%，约62.5%的重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者第2次复发也是重症[4-5]。RAP患者较正常人的生活质量显著减低，复发大于等于3次后胰腺体积缩小，且36%的RAP患者会进展为CP[5-7]。

RAP的分类及评价标准与AP一致[8-9]，参照2012 亚特兰大分类(the 2012 revised Atlanta classification，RAC)[8]分为间质水肿性胰腺炎(interstitial edema pancreatitis，IEP)和坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis，NP)，其中NP包括仅胰腺实质坏死型(pancreatic parenchymal necrosis alone，PN)、仅胰腺周围坏死型(extrapancreatic necrosis alone，EXPN)和混合坏死型(combined necrosis，CN)3种亚型。RAP局部并发症主要包括如下4种：急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collections，APFCs)、急性胰周坏死性积聚(acute necrotic collections，ANCs)、假性囊肿(pancreatic pseudocysts，PPCs)和包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)。不同的RAP类型及局部并发症对应不同的治疗方式及预后，而RAP类型及局部并发症的评判标准都依赖于影像学诊断。

CT具有扫描速度快，软组织分辨率高，能清楚的显示胰腺及胰腺周组织的特点[10]，2012 RAC强调了增强CT(contrast-enhanced CT，CECT)在AP诊断和评估严重程度方面的作用[8，11]，也适用于RAP评价。MRI具有的多序列、多平面和多种功能成像的优势，是对CT成像很好的补充。如MRI T1加权成像(T1 weighted imaging，T1WI)对出血的敏感度远高于CT[12]，T2加权成像(T2 weighted imaging，T2WI)对轻度胰腺炎及胰周积聚的性质判断比CT更加可靠[13]，磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可对胆管及胰管系统的变化进行无创性评价，有助于本病的病因诊断[14]。综上，CT和MRI可以很好的评价RAP，为临床诊治提供重要和准确的参考意见。

1 RAP分型

作为反复发作的AP，RAP的分类及影像评价标准遵循AP的标准。参考2012亚特兰大分类分为间质水肿性RAP及坏死性RAP两种类型，其中坏死性RAP分为3个亚型，分别仅胰腺实质坏死型、仅胰周坏死型及混合坏死型[8]。

1.1 间质水肿性RAP

间质水肿性RAP在CT或MRI上表现为胰腺体积增大，常为弥漫性，也可局限于某一部分，胰腺密度或信号均匀一致，多数正常或略下降；胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显的，除轮廓模糊外，可有胰周积液；增强扫描，胰腺实质表现为均匀强化，无未强化的坏死区域(图1及图2)。

1.2 坏死性RAP

坏死性RAP在CT或MRI上表现为胰腺体积常明显增大，且为弥漫性，胰腺密度或信号不均匀，坏死区域CT值或信号比水肿更低，出血广泛时，密度普遍升高，可能掩盖坏死。MRI可更好地显示小灶性出血。由于炎性渗出，胰腺边界常模糊不清，胰周改变常包括脂肪坏死、积聚、肾前筋膜增厚。胰腺炎的扩散范围可以很广泛，可以累及到右肾旁前间隙、肾周间隙、肾旁后间隙、纵隔、肝脏及脾脏。增强扫描可显示胰腺实质灌注不均或不均匀强化，胰腺灌注损伤区演变为坏死(多在发病1周以后)，表现为胰腺实质坏死区无强化。

1.2.1 仅胰腺实质坏死型RAP PN在AP中仅不到5%的NP患者中可见，在RAP中PN也有类似发现。在CT或MRI增强图像上，PN表现为仅胰腺实质局部或弥漫性强化减低区或无强化区，胰腺周围无坏死积聚[15-16](图3及图4)。在坏死性胰腺炎的第1周，增强CT或MRI显示坏死为均匀的强化减低区，在随后的疾病过程中，坏死实质显示为不均匀的无强化区，其病理学改变是坏死组织缓慢坏死液化的过程[16-17]。部分患者发病第1周小于30%无强化或强化减低区，可能是水肿而不是坏死，这些患者的明确诊断需要后续随访诊断[16-19]。

1.2.2 仅胰周坏死型RAP EXPN通常位于腹膜后和小网膜囊，AP中大约 20% 的NP患者可见，难以确诊；在RAP中EXPN亦有相同发现。在增强CT或MRI上，EXPN表现为胰腺周围不均匀的无强化区域包含非液体成分，而胰腺实质均匀强化[15-16](图5及图6)。

1.2.3 混合坏死型RAP 在AP中，CN是坏死型胰腺炎最常见的类型，可见于 75%～80% 的NP患者。在RAP中，也有相似发现，CN在CT或MRI表现是兼具仅胰腺实质坏死和仅胰周坏死的综合表现[8，16](图7及图8)。

RAP的影像学分类、影像评价标准及NP亚组分类与AP一致[8]。NP亚组分类中BN占比最高，EXPN次之，PN最少，也与AP一致。RAP三种坏死亚型中BN严重程度最重，且最常见。EXPN严重程度低于PN而高于IEP[16，20-22]。RAP中IEP占比仍然最高，但IEP比例显著低于AP，而NP比例显著高于AP(48%～72.06%)[22-23]。RAP中NP的坏死体积及坏死程度与重症胰腺炎(severe acute pancreatits，SAP)体积相比并无统计学差异[22]。

2 RAP局部并发症

RAP局部并发症的影像分类、影像评价标准与AP一致[8]。RAP主要有4种局部并发症，分别为IEP伴发的APFCs和PPCs，以及NP伴发的ANCs和WON。APFCs存在于IEP第1个月，大多数1周吸收，未被吸收的APFCs会进展为PPCs，但发生率极低[8，19]。ANCs存在于NP的第1个月，大部分会自然吸收，没有吸收的ANCs随后形成WON[8]。

2.1 急性胰周液体积聚(APFCs)

APFCs仅出现在间质水肿性胰腺炎，积液邻近胰腺，常局限在胰腺周围筋膜内，是由胰腺和胰周炎症、或1个或多个小的胰腺外周分支胰管破裂引起的，无壁包裹。在CT或MRI上通常表现为胰腺周围均匀的液体密度或信号影，无非液体成份。胰腺实质中的积液应诊断为坏死而不是 APFCs[8，16](图9及图10)。

2.2 假性囊肿(PPCs)

PPCs仅出现在间质水肿性胰腺炎，不侵犯胰腺实质，由炎性囊壁包裹胰周液体积聚而成。在CT或MRI通常表现为圆形或椭圆形均匀液体密度或信号，有明确的完整的囊壁，边界清楚，无非液体成分。PPCs通常在RAP发病4周后成熟；部分可在疾病早期存在，此多为上一周期残留[8，16，19](图11及图12)。

2.3 急性坏死性积聚(ANCs)

ANCs仅出现在坏死性胰腺炎，位于胰腺内和(或)胰腺外，为数量不等的液体或(和)坏死组织积聚，积聚周围没有壁包裹。在CT或MRI上表现为胰腺内和(或)胰腺外不同程度不均匀的非液体密度或信号影[8，16](图13及图14)。

2.4 包裹性坏死(WON)

WON仅见于坏死性胰腺炎，为坏死性胰腺炎发病4周后，胰腺和(或)胰周坏死组织被炎性囊壁包裹而成。在CT或MRI表现为胰腺内和(或)胰腺外不均匀的液体和非液体密度或信号，伴有大小不等的小腔形成，且有完整的囊壁包裹。WON通常在RAP发病4周后成熟，部分可在疾病早期存在，此多为上一周期残留[8，16，19](图15及图16)。

Gao等[4]报道RAP的局部并发症与AP并无显著差异，且PPCs发病率极低[19]，也与AP一致。但PPCs和WON在RAP的早期开始出现[19]，根据临床观察，早期存在的PPCs和WON大多为上一周期残存。

除了上述局部并发症外，其它局部并发症例如：胰管断裂综合征、出血和胰周血管并发症、胃肠道并发症、肝胆、泌尿和呼吸系统等受累，在RAP同样存在。

3 严重程度评分系统

临床和影像评分系统都可以用于评价和预测AP的严重程度，RAP作为反复发作的AP，AP的评分系统RAP同样适用。临床评分系统包括急性生理与慢性健康评估 II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)评分、急性胰腺炎床旁严重指数(AP bedside index，BISAP)评分和2012 RAC[24-27]。影像评分系统包括CT严重指数(CT severity index，CTSI)、修正的CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)、MR严重指数(MRI severity index，MRSI)、CT胰外炎症评分(extrapancreatic inflammation on CT score，EPIC)和MR胰外炎症评分(extrapancreatic inflammation on MRI score，EPIM)都可以用来评价RAP的严重程度[28-30]。

RAP作为反复发作的AP，AP的评分系统同样适用于RAP，且各种临床影像评分系统在评估及预测严重程度方面都有各自的优势。在RAP的早期阶段RAC、APACHE II、BISAP、EPIC和EPIM可以较好的评价及预测RAP的严重程度[26，30-34]。而在RAP的晚期阶段，CTSI、MCTSI和MRSI可以较好的评价及预测RAP的严重程度[35]。在这些评分系统中，APACHE II评分可以很好的评价和预测器官衰竭和全身并发症，CTSI、MCTSI和MRSI评分可以较好的评价和预测严重程度和局部并发症[36]。RAC是结合器官衰竭和局部并发症共同评价和预测RAP，也是临床上运用最多的评分系统[16]。除了传统方法预测RAP严重程度外，影像组学也可以预测AP严重程度及RAP复发[37-38]。

4 RAP严重程度评估及预后

早期研究报道大多数(95%)RAP 是轻症[4，39]。大约62.5% SAP患者，第2次复发也是重症[4，39]。关于RAP自身严重程度特点尚无相关报道，且RAP和AP的严重程度差异也存在争议，但多数研究报道证实RAP中NP占比(48%～72.06%)明显高于AP，进一步说明RAP的严重程度高于AP[19，22，23，40]。即使不进展为CP，RAP的生活质量较正常对照仍显著降低[6]。尽管排除了导致急性胰腺炎的可逆因素，患者仍然容易复发[1]。80%的酒精性AP在4年内复发，年轻患者复发率高，首次发作轻者易多次复发，手术与保守治疗或手术类型对复发的整体发展没有影响[41]。第1次轻型的胰腺改变更少有CP进展[42]。