可切除性食管鳞状细胞癌淋巴结转移特征与原发肿瘤解剖部位关系的多层螺旋CT研究

高丹，李柯颖，余子意，欧静，陈天武

(川北医学院附属医院放射科·医学影像四川省重点实验室，四川 南充 637000)

食管癌是一种预后不良的恶性肿瘤，鳞状细胞癌是其主要的组织学类型[1-2]。食管癌患者的死亡率较高，即使在美国等发达国家，所有患者的5年生存率也低于20%[3]。淋巴结转移是影响食管癌病人预后的主要因素之一，了解淋巴结转移规律，有助于对术前准确N分期以制定临床治疗决策。超声、CT、MRI等影像技术均可用于食管癌淋巴结转移的评估[4]，多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)是目前评估食管癌淋巴结转移应用较为广泛的手段。MSCT可以综合评估淋巴结大小、形态、密度、边界及强化等特点，从而较好地诊断食管癌患者的淋巴结转移[5-6]。本研究通过用CT探讨不同部位的原发肿瘤与不同区域淋巴结转移的相关性，以期实现食管鳞状细胞癌术前分期，从而实施精准治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2021年3月川北医学院附属医院96例接受根治性切除术的食管鳞状细胞癌患者为研究对象，所有患者均进行了根治性食管切除术和三野淋巴结清扫术，患者清扫的淋巴结数目平均约13.2枚(8～35枚)。其中男性76例(79.2%)，女性20例(20.8%)，年龄50～83岁，平均(65.75±6.50)岁；原发肿瘤部位：胸上段占11例(11.5%)，中段占55例(57.3%)，下段占30例(31.2%)；肿瘤分化程度及TN分期[7]：高分化28例(29.1%)，中分化57例(59.4%)，低分化11例(11.5%)；T1期11例(11.5%)，T2期22例(22.9%)，T3期63例(65.6%)；N1期67例(69.8%)，N2期20例(20.8%)，N3期9例(9.4%)。纳入标准：(1)经组织病理活检确诊为食管鳞状细胞癌；(2)患者术前未接受过新辅助化疗或放疗；(3)术前均行气钡双重造影、胸部多层螺旋CT增强扫描；(4)食管鳞状细胞癌经胃镜及术后病理结果证实，淋巴结转移经术后病理证实。排除标准：(1)组织病理学诊断为其它病理类型的食管癌；(2)患者有手术禁忌症而不能接受手术，或接受过术前新辅助治疗；(3)图像质量较差。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 CT图像采集 所有患者均采用美国GE Light Speed VCT 64层CT进行胸部增强扫描。MSCT和手术之间的时间间隔为2～20 d(平均10 d)。MSCT扫描范围从颈部到左肾中部平面。在CT图像采集之前，使用100～200 mL水作为口服食管阴性对比剂。患者扫描时采取仰卧位，并使用自动高压注射器插入肘前静脉注射非离子型碘对比剂(含碘300 mg/mL)共70～100 mL，注射速度为3.0 mL/s，在造影剂注射后25～30 s开始采集CT图像。注射的造影剂的剂量根据体重，以1.5 mL/kg体重的比例进行调整，注射造影剂后用盐水冲洗注射器管子。检查在完全屏气的情况下一次性进行，持续10～15 s。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，准直器宽度0.625×64 mm，扫描层厚5 mm，球管转速0.5 s/r，螺距0.9，矩阵512×512 mm。随后将扫描原始数据传输至后处理工作站(AW 4.4)，并将纵隔窗设置成窗宽400 HU、窗位38 HU。由两名经验丰富的放射科医师分别进行阅片分析，当出现分歧时，通过协商达成共识。

1.2.2 淋巴结转移的诊断标准 符合下述任意一条淋巴结转移的CT诊断标准[8]，即可视为淋巴结转移：(1)下颈部或锁骨上窝淋巴结直径>6 mm，胸部或纵膈区淋巴结短径≥10 mm，膈角后淋巴结短径>6 mm，上腹部淋巴结短径≥8 mm；(2)淋巴结内可见低密度液化坏死灶；(3)3个以上淋巴结聚集成团或成簇；(4)淋巴结包膜侵犯或与周边脂肪间隙分界欠清。见图1及图2。

1.2.3 淋巴结分组标准 根据日本食管疾病学会(JSED)制定的分组标准[9]，将食管鳞状细胞癌转移性淋巴结分为3组，即颈部淋巴结、胸部淋巴结、腹部淋巴结。颈部淋巴结包括颈食管旁淋巴结、颈深淋巴结、咽后淋巴结和锁骨上窝淋巴结。另胸部淋巴结可分为3个亚组:上、中、下纵隔淋巴结,其中上纵隔淋巴结包括上段食管旁淋巴结、胸段气管旁淋巴结及喉返神经旁淋巴结；中纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结、中段食管旁淋巴结、主支气管旁淋巴结和后纵隔淋巴结；下纵隔淋巴结包括下段食管旁淋巴结和膈上淋巴结。腹部淋巴结转移主要累及胃周淋巴结包括贲门旁及胃左淋巴结，腹腔淋巴结还包括肝、脾周等淋巴结。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 病理结果诊断与CT诊断的一致性比较

食管鳞状细胞癌根治术加三野淋巴结清扫术后，96例病人共发现1267枚淋巴结，其中病理结果证实为转移淋巴结共231枚，而MSCT上诊断为转移性淋巴结有204枚。通过Kappa检验，证实病理结果与CT诊断食管鳞状细胞癌转移性淋巴结具有较好的一致性(Kappa值=0.696，P<0.0001)。

2.2 原发肿瘤部位与转移性淋巴结解剖分布间的关系

胸上段、胸中段、胸下段食管鳞状细胞癌患者最容易发生淋巴结转移的部位分别是上纵隔淋巴结(61.9%)、中纵隔淋巴结(39.8%)和胃周淋巴结(67.8%)。胸上段食管鳞状细胞癌的颈部及上纵隔区淋巴结转移率高于胸中、下段，胸中段食管鳞状细胞癌的上、中纵隔区淋巴结转移率高于胸上、下段，而胸下段食管鳞状细胞癌下纵隔及胃周淋巴结转移率较胸上、中段高，差异均具有统计学意义(P<0.0001)。对于上纵隔转移性淋巴结，以喉返神经旁淋巴结转移较为常见，共有42枚(76.4%)，胸上段食管鳞状细胞癌患者喉返神经旁淋巴结转移率高于胸中、下段(P=0.005)，而左、右喉返神经旁淋巴结之间转移率无显著差异性(P=0.637)。见表1及表2。

表1 食管鳞状细胞癌病变部位与淋巴结转移解剖分布间的对应关系[n(%)]

表2 食管鳞状细胞癌患者喉返神经旁淋巴结转移统计结果[n(%)]

3 讨论

食管鳞状细胞癌是常见的恶性肿瘤之一，我国食管鳞状细胞癌占食管癌的比例超过90%[10]。早期食管鳞状细胞癌症状不明显，中晚期典型症状是进行性吞咽困难，许多患者确诊时都已出现了淋巴结转移。有文献报道，食管鳞状细胞癌淋巴结转移的发生率达60%～80%[11]，表明淋巴结转移也是影响患者预后的重要因素。当出现喉返神经旁淋巴结转移时，患者可出现声音嘶哑。

MSCT是目前评估食管鳞状细胞癌淋巴结转移最常用的影像方法，其密度分辨率高，可以清晰显示淋巴结与周围气管、血管及食管等结构的关系。研究[12]表明，MSCT诊断的敏感度为78.6%，特异度为51.2%，诊断准确率为73.8%。部分研究[13-14]认为，CT横断面上淋巴结最大短径>10 mm即考虑淋巴结转移；而对于直径>6 mm的下颈部、锁骨上或膈角后淋巴结，短径≥8 mm的上腹淋巴结也应高度怀疑淋巴结转移，应综合上述研究结果作为诊断淋巴结转移的标准。此外，还要综合考虑MSCT上淋巴结的形状、边缘及强化特征的变化，如淋巴结形状呈球形或椭圆形、边缘清晰锐利、淋巴结中心液化坏死等，从而提高CT诊断淋巴结转移的准确率，降低误诊率和漏诊率。通过全面分析，本研究的病理结果和MSCT诊断淋巴结转移具有较好的一致性，表明MSCT诊断有助于术前准确的分期，为临床治疗方案的制定提供一定的帮助。

淋巴结转移是食管鳞状细胞癌扩散的重要方式之一，其扩散方向与食管复杂的淋巴解剖相关。食管有着丰富的毛细淋巴管网络，可横向及纵向交通，也可引流至肌层外纤维膜纵行淋巴管，甚至可以出现跳跃性淋巴结转移。食管癌淋巴结转移首先是转移到原发肿瘤所属部位的食管旁淋巴结，研究[6,15]表明，胸上段食管鳞状细胞癌以上行性淋巴结转移为主，胸下段食管鳞状细胞癌以下行性淋巴结转移为主，而胸中段食管鳞状细胞癌上行性转移为主还是上行性、下行性转移相当，不同学者尚有不同意见。本研究结果显示，食管鳞状细胞癌不同病变部位常见的淋巴结转移区域存在差异，胸上段食管癌淋巴结转移常见于颈部及上纵隔淋巴结，胸中段食管鳞状细胞癌淋巴结转移多发生于上、中纵隔淋巴结，而胸下段食管鳞状细胞癌淋巴结转移常见于下纵隔及胃周淋巴结，符合食管鳞状细胞癌淋巴结转移的基本规律。

喉返神经旁淋巴结属于上纵隔淋巴结，也是胸段食管癌常见的淋巴结转移部位。本研究还显示，胸上段食管癌患者较易发生喉返神经旁淋巴结转移，且左右喉返神经旁淋巴结转移率无明显差异。夏李明等[16]研究发现，胸上段食管癌左、右喉返神经旁淋巴结转移率相当，胸上段食管癌更容易发生喉返神经旁淋巴结转移，这也支持了本结论，原因可能是食管癌淋巴管纵向联系多于横向联系，并有大量的侧支穿肌层与外膜淋巴管相通,且外膜淋巴管也可有一段纵向运行[17]，癌细胞可以通过相互交通的淋巴管在整个食管淋巴管网内形成转移。Nishihira等[18]指出右喉返神经旁淋巴结与颈淋巴结间存在淋巴引流。Tabira等[19]报道一组三区清扫病例颈淋巴结转移率喉返神经旁淋巴结转移组为44%，喉返神经旁淋巴结未转移组为11%。由此可见，一旦发现食管癌喉返神经旁淋巴结转移，我们应高度警惕颈部淋巴结转移的可能。

本研究结合淋巴结转移的分组标准和诊断标准，通过MSCT对纳入的96例食管鳞状细胞癌患者转移性淋巴结进行了综合分析，结果表明不同部位的食管鳞状细胞癌各有其常见的淋巴结转移区域，其中胸上段食管鳞状细胞癌上纵隔淋巴结中以喉返神经旁淋巴结转移最为常见。当发现喉返神经旁淋巴结转移时，术中应加强对颈部淋巴结的清扫。

此次研究只纳入了可切除性食管鳞状细胞癌病例，未对不可切除食管癌淋巴结转移规律进行探讨，但本研究对于食管癌术前分期及临床治疗决策制定仍有一定的借鉴意义，未来我们也将纳入不可切除食管癌病例，并进行更加深入的研究。