重复经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效观察

赵凤珠，曹迪，辛春辉

（1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150000；2.齐齐哈尔市第一医院康复科，黑龙江哈尔滨 150020）

吞咽障碍是脑卒中患者十分常见的并发症，具有较高的发病率[1]。据流行病学调查显示：30%～78%的脑卒中患者会出现不同程度的吞咽功能障碍，且大部分患者吞咽障碍持续时间较长，不利于受损神经功能的恢复[2]。常规吞咽康复训练疗程长、见效慢，需要患者具有较高的配合度及依从性，虽然可以在一定程度上改善患者的吞咽障碍，但整体疗效欠佳。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是近年来兴起的一种无痛、安全的无创刺激技术，可调节脑皮质兴奋性，帮助大脑吞咽皮质功能重建，促进吞咽功能恢复[3-4]。吞咽造影测量咽腔压是目前临床评估吞咽功能的金标准，可同步记录吞咽时咽腔压力的变化[5]。该文选取该院2019年1月—2021年1月收治的80例脑卒中后吞咽障碍患者，分组予以不同治疗，旨在探讨rTMS治疗脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80例脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，根据治疗方法的不同分为两组。研究组（40例）：男性25例、女性15例；年龄46～80岁，平均（63.62±5.34）岁；病程1～7周，平均（4.52±1.39）周；病变性质：脑出血16例、脑梗死24例；病变部位：枕叶5例、脑干7例、小脑6例、颞叶8例、额叶8例、基底节区6例；体重48～96 kg，平均（71.62±5.07）kg。对照组（40例）：男性23例、女性17例；年龄48～79岁，平均（63.67±5.31）岁；病程2～6周，平均（4.55±1.34）周；病变性质：脑出血15例、脑梗死25例；病变部位：枕叶6例、脑干8例、小脑6例、颞叶7例、额叶6例、基底节区7例；体重48～96 kg，平均（71.69±5.01）kg。两组一般资料比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已得到医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）均符合《中西医结合脑卒中循证实践指南（2019）》[6]中的脑卒中诊断标准，均经MRI、CT等检查确诊；均符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）第一部分评估篇》[7]中的吞咽障碍诊断标准。（2）均为首次发病。（3）年龄在40～80周岁。（4）处于疾病恢复期。（5）性别不限。（6）血压、心率等生命体征平稳。（7）患者家属均知情同意。

排除标准：（1）合并帕金森、智力低下、痴呆者。（2）合并恶性肿瘤者。（3）处于妊娠期、哺乳期的女性。（4）治疗部位存在植入性电子装置或其他金属异物者。（5）治疗前1周接受过镇静治疗者。（6）中途退出此项研究者。（7）合并免疫、血液系统疾病者。（8）口腔面部畸形或头颈部结构性病变者。（9）重症肌无力者。

1.3 方法

对照组采用常规吞咽康复训练。（1）心理康复：医生根据患者文化程度、病情严重程度、经济状况等进行一对一的心理疏导，多向患者介绍既往治疗成功的案例，鼓励患者家属予以患者足够的支持与关爱，帮助患者树立和增强治疗的信心、意志。（2）发音训练：指导患者完成吹蜡烛、吹口哨等动作，一般在午睡、晨起后展开训练，训练喉、腭、舌体、舌尖、唇、下颌等，通过张口、闭口动作锻炼患者的口唇肌肉功能，每次训练15 min，每日3次。（3）舌部运动：指导患者进行张口、伸舌头、舌尖舔上下唇等训练，每次训练5～10 min，每日3次。对于不能完成舌部运动的患者，应在医生的帮助下采用压舌板按摩。（4）吞咽动作锻炼：以棉签冰冻蘸水后轻轻刺激患者舌根等部位，同时指导患者进行空吞咽训练，每次30 min，每日训练3次。完成进食后进行多次空吞咽训练，确保咽下全部食物，再进食，每次进食之后饮用温开水1～2 mL，不断地刺激吞咽反射。（5）进食训练：确保患者在心情愉悦、精神放松的状态下进食，选用的勺子以长手柄为主，且勺子大小、表浅适宜、边缘厚钝，以不易松散、黏性适当、密度均匀的食物为主，防止出现呛咳，遵循循序渐进的进食原则。连续治疗3周。

研究组在对照组基础上采用rTMS治疗。使用磁场治疗仪[型号：YRD CCY-I，武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司鄂食药监械（准）字2009第2211249号]，将其正电极置于颈后第7颈椎上方，负电极置于喉部，刺激部位为健侧吞咽皮层，刺激频率是10 Hz，刺激2 s后，间歇18 s，每日刺激脉冲1200个，采用“8”字型线圈，每次30 min，每日1次，每周治疗6次，连续治疗3周。

1.4 观察指标及评价标准

（1）两组均在治疗3周后评价临床疗效。疗效评价标准：吞咽障碍彻底消失，洼田饮水试验是1级为治愈；吞咽障碍好转，洼田饮水试验改善1级为有效；未达到以上标准为无效[8]。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

（2）咽腔测压：采用固态高分辨率胃肠动力学检查系统[美国Sierra Scientific Instruments公司，型号：ManoScan360TM，京药监械(准)字2012第2260591号]，校准压力与温度，压力在0～300 mmHg，温度在37～38℃，将清洁套膜套在测压管上，涂抹人体润滑剂，协助患者采取侧卧位，通过鼻腔将测压管插入，采用胃肠透视X线机[日本东芝公司，DBA300型，粤食药监械(准)字2006第2300573号]确定测压管达到患者上食管括约肌时，即可停止插入，将测压管固定在鼻孔部位，告知患者平静呼吸5 min后，予以60 mL硫酸钡混悬液3 mL，一次性吞咽完，如果未能一次性吞咽完，则在完成吞咽动作10 s后，主动将残留的对比剂食团经咳嗽清除，重复检查3次，测量下咽部、舌根部压力峰值、压力上升速率、压力持续时间。

（3）美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分：包括视野、意识情况、凝视功能、肢体功能，总分42分，得分与神经功能受损程度呈正相关[9]。

（4）吞咽障碍特异性生活质量量表（swallowing quality of life，SWAL-QOL）评分：包括进食时间、症状频率、食欲等11个维度，包括44个条目，每个条目以1～5级评分法评定，总分为44～220分，得分与生活质量呈正相关[10]。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料（咽腔测压、NIHSS评分、SWAL-QOL评分）以（±s）表示，组内对比采用配对样本t检验，组间对比采用独立样本t检验，计数资料（临床疗效）以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较

研究组临床治疗总有效率为95.00%，高于对照组的72.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 临床疗效比较[n（%）]

2.2 咽腔测压比较

治疗前，两组吞咽时下咽部、舌根部的压力峰值、压力上升速率、压力持续时间比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后吞咽时下咽部、舌根部的压力峰值、压力上升速率均高于对照组，下咽部、舌根部的压力持续时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 咽腔测压比较（±s）

表2 咽腔测压比较（±s）

注：与对照组治疗后比较，a P＜0.05

组别时间下咽部压力峰值（mmHg）压力上升速率（mmHg/s）压力持续时间（ms）舌根部压力峰值（mmHg）压力上升速率（mmHg/s）压力持续时间（ms）研究组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后35.62±2.05 165.26±15.62a 35.82±2.11 92.26±6.85 83.26±12.60 856.62±68.26a 83.31±12.59 285.16±15.05 825.26±27.64 425.26±15.06a 829.31±26.09 628.62±18.34 48.26±3.82 145.26±15.61a 48.33±3.79 138.26±10.05 132.25±15.06 458.26±38.62a 133.31±14.05 295.20±24.06 928.26±45.62 528.26±41.64a 926.66±44.08 805.26±34.05

2.3 NIHSS评分比较

治疗前，两组的NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的NIHSS评分均低于各组治疗前，且研究组的NIHSS评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 NIHSS评分比较[（±s），分]

表3 NIHSS评分比较[（±s），分]

组别治疗前治疗后t值 P值研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值16.82±3.62 16.79±3.59 8.64±1.05 13.82±2.07 13.726 4.533 0.000 0.000 0.037 0.970 14.115 0.000

2.4 SWAL-QOL评分比较

治疗前，两组的SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的SWAL-QOL评分均高于各组治疗前，且研究组的SWAL-QOL评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 SWAL-QOL评分比较[（±s），分]

表4 SWAL-QOL评分比较[（±s），分]

组别治疗前治疗后t值 P值研究组（n=40）对照组（n=40）t值P值105.26±15.34 106.33±15.29 151.62±19.11 128.06±13.08 11.965 6.830 0.000 0.000 0.312 0.756 6.434 0.000

3 讨 论

吞咽障碍是指吞咽任何液体或固体食物均存在困难，具体表现为慢食、食物窒息、水窒息等，是脑卒中患者十分常见的一种并发症[11]。据调查显示：目前，我国脑卒中吞咽障碍的发生率高达30%～65%[12]。脑卒中吞咽障碍如果治疗不及时或方法不当，会增加气道阻塞、支气管痉挛、脱水、营养不良、吸入性肺炎、死亡等症状发生，威胁到患者生命安全[13]。因此，寻求一种方便、安全、有效、及时的治疗方案，改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能，促进受损神经功能恢复，对于降低患者死亡率具有重要意义。

常规吞咽康复训练由于治疗时间较长、对患者配合度及依从性要求较高，往往不能取得理想的康复治疗效果。rTMS是近年来兴起的一种安全可靠、无创伤、非侵入性、非系统性的神经调节方法，目前已在癫痫、抑郁症、帕金森、老年痴呆等神经系统疾病治疗中取得了显著效果[14]。该研究结果显示：研究组临床治疗总有效率为95.00%，高于对照组的72.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明rTMS在改善吞咽功能方面取得了显著成效。分析原因如下：rTMS将磁脉冲高度聚集在受损的脑组织部位，对该部位的神经细胞进行持续性刺激，影响脑内组织电活动及代谢过程，对大脑皮质产生作用，提高皮质兴奋性，有效改善或缓解相关临床症状，同时可强化与吞咽功能相关的肌群肌力，起到增强吞咽功能的作用[15]。

另外，该研究结果显示：研究组治疗后吞咽时下咽部、舌根部的压力峰值、压力上升速率均高于对照组，下咽部、舌根部的压力持续时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），表明rTMS可有效调节、改善吞咽时的咽腔压参数。分析其原因为：rTMS以一定强度及预定的刺激程序对患者咽部肌肉进行刺激，抑制患者脑皮质网络系统，促使肌肉模拟正常的自主运动或诱导肌肉运动，改善构音器官及吞咽器官的血液循环，恢复或重建吞咽反射弧，最终达到恢复、改善患者咽腔部肌肉群体的功能，从而缓解吞咽障碍症状，调节吞咽时下咽部、舌根部的压力峰值、压力上升速率、压力持续时间等咽腔压参数。该研究结果显示：研究组治疗后NIHSS评分低于对照组，SWAL-QOL评分高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），表明rTMS可以减轻神经功能受损程度，提升生活质量。分析原因如下：rTMS形成的持续电刺激在髓质损伤侧剩余的皮质中心、运动神经元之间建立新的神经连接，缓解神经元麻痹症状，增强吞咽肌的肌力，避免肌肉萎缩，促进神经突触重塑及受损神经功能恢复，帮助患者及早恢复正常的饮食、生活、工作等，与常规吞咽康复训练比较，rTMS在短时间内显著地提升了患者的生活质量。rTMS治疗疗程短、刺激强度低，患者易于接受，但在rTMS治疗期间，偶有患者会出现听力障碍、头部不适、耳鸣等症状，治疗停止后即可自行恢复。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者采用rTMS治疗，可有效改善患者的吞咽功能及吞咽时咽腔压参数，促进其受损神经功能恢复，提高其生活质量，改善其预后，临床应用价值较高。