主动脉夹层术后小腿运动功能障碍1例

杨云凤 闫燕

摘要：主动脉夹层发病率我国每年为1/10万-1/20万，高峰年龄是50～70岁，男女比例约2～3 ： 1。其中65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等，故早期诊断和治疗非常必要。其临床表现有突发胸背部疼痛、高血压、心血管症状、脏器和肢体缺血表现（夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状）。本病例在术后出现单侧小腿肿胀合并运动感觉功能障碍，特做如下报告。

【中图分类号】R4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

一、临床资料：

患者李XX，男，36岁，博士，主因“突发胸背部疼痛两小时余”入院。患者于2020年5月15日5点突发胸背部剧烈疼痛，呈撕裂样痛伴胸闷、气短、腹胀，发病后神志清楚，四肢活动自如，我院查全主动脉CT示：主动脉夹层、左侧颈总动脉头臂干腹腔干左肾动脉由真假腔同时供血、肠系膜上动脉肠系膜下动脉右肾动脉真腔供血。既往史：发现血脂高七年。入院诊断。主动脉夹层a型。

5月15日19：00查房：患者右小腿皮温较对侧明显低且局部可见花斑，右足背动脉搏动未触及。请外院专家会诊后建议手术治疗。

5月16日行“升主动脉置换+全主动脉置换+远短象鼻支架植入术”，术后胸腔引流多阶段输血输白蛋白。5月17日患者右小腿肿胀请创伤骨科会诊：查体右小腿肿胀有压痛牵涉痛，右足皮温升高足背动脉未触及，足趾可屈伸活动。骨科考虑再灌注损伤、骨筋膜室综合征。建议：右下肢静脉b超检查，使用甘露醇脱水对症治疗，预防血栓形成，必要时行切开减压术。

5月18日患者右小腿肿胀活动受限请康复科会诊，评估：右小腿肿胀，测量肢体围径：右膝关节下10cm测量肢体周径54cm，对侧48cm;右小腿皮肤温度较对侧高，右小腿软组织张力高、压痛明显;右膝关节主被动活动自如，右踝关节主动屈伸活动障碍，右足趾关节主动屈伸活动障碍。超声检查：右下肢腘动脉、胫前动脉流速低搏动弱。康复治疗：局部中药外用消肿止痛，淋巴手法改善右小腿淋巴回流，恢复关节活动度训练。1月后二次评估：小腿周径50cm，软组织触诊坚硬，右下肢部分肌肉萎缩，踝关节主被动屈伸障碍，夜间足底麻木疼痛。调整治疗：关节活动度训练增加关节活动范围、肌力训练恢复肌容积、筋膜枪、冲击波、针灸、梅花针放血配合筋膜松解术、软组织异化牵伸等治疗。5个月后，患者右小腿小腿软组织恢复延展性，足踝主动跖屈恢复，背屈活动范围改善，能独立室内步行，回归工作岗位。

二、讨论：

主动脉夹层患者发病早期主要症状有1.疼痛：大多数患者突发胸背部剧烈疼痛，呈刀割或撕裂样2.高血压：患者因剧痛而呈休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低反而增高;3.心血管症状：夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑时发生主动脉瓣关闭不全，可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。脉压改变，可有心包摩擦音，胸腔积液;4.脏器和肢体缺血表现：夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现，常见肾脏缺血、下肢缺血或截瘫症状。

临床分型有1.Debakey分型、2.Stanford分型，本病例属于Debakey分型I型：破口位于主动脉瓣上5厘米内，近端累及主动脉瓣，远端累及主动脉弓、降主动脉、腹主动脉，甚至达髂动脉。

该患者发病当日既有右侧肢体缺血症状（皮温低、皮肤花斑及足背动脉搏动消失），术后足背动脉搏动恢复，但迅速出现小腿硬肿疼痛、足踝及足趾主被动运动功能障碍，后续出现足底麻木疼痛。考虑其病因病理为：肢体急性缺血再灌注形成骨筋膜室综合征，继而引起下肢肌肉、神经缺血改变。

急性肢体缺血临床表现6P症：疼痛、苍白、无脉、皮温降低、感觉异常、运动障碍①，该患者具备上述体征，说明右下肢出现急性缺血。

急性肢体缺血原因：急性动脉栓塞、急性动脉血栓形成、血管移植物内血栓形成、动脉外伤、动脉瘤、夹层动脉瘤、介入和血管内治疗以及各种有创性血管穿刺或置管技术等。①患者主动脉夹层累及腹主动脉、髂动脉是引起下肢急性缺血的原因。

當下肢严重缺血时，细胞膜功能障碍，再灌注后发生细胞内和组织间隙水肿，水肿在数分钟发生，24小时内迅速进展。当筋膜室内肌肉水肿导致组织间隙压力超过毛细血管灌注压，会发生筋膜室综合征，表现为严重肿胀，疼痛加重，远端动脉搏动减弱或消失。①患者符合骨筋膜室综合征病理表现。

骨筋膜室综合征是指各种原因造成的肢体创伤，导致筋膜室压力升高，阻断筋膜室内组织微循环而引起的一系列症状和体征。筋膜室肌肉神经长时间缺血后会导致肌肉坏死及神经功能障碍，造成肢体严重的不可逆损伤②。患者发病后右踝关节各方向主被动运动障碍、足趾主动运动障碍伴感觉障碍，经过康复干预，踝关节及足趾仍不能背伸及外翻，伴足底夜间麻木疼痛。提示患肢存在腓总神经损伤及胫神经感觉纤维损伤。

腓总神经主要来源于腰4～骶2神经根，在腘窝上方由坐骨神经发出后，沿股二头肌内缘下行，经过腓肠肌外侧头的表面，到达腓骨小头后面，绕过腓骨颈外侧后分成腓浅与腓深两终支，支配腓骨长短肌、胫前肌、踇长伸肌、趾长伸肌、踇短伸肌、趾短伸肌及小腿外侧和足背皮肤感觉。腓总神经损伤后，小腿伸肌群的胫前肌、踇长短伸肌、趾长短伸肌瘫痪，出现足下垂和内翻，小腿外侧和足背的感觉障碍③。

胫神经自坐骨神经发出后垂直下行，成为胫后神经。胫神经运动支支配腓肠肌、比目鱼肌、跖肌、腘肌、胫骨后肌、趾长屈肌跚长屈肌。继续下行分成足底内外侧神经，支配足底肌肉及足底皮肤感觉。

胫神经损伤损伤后，踝及足趾不能跖屈，出现仰趾外翻畸形，行走时足跟离地困难，不能快走，由于足内肌瘫疾形成弓状足和爪状趾畸形。跟腱反射消失。皮肤感觉缺失范围包括足底、趾背远端、足跟内外侧外、小腿后侧。可有足底溃疡③。

主动脉夹层累及远端肢体缺血时，如果处理不及时，有可能因为肢体缺血坏死截肢。该患者经过康复及时的干预，最后恢复了独立步行功能，回归了工作岗位。

参考文献：

[1]张福先、邱涛【急性肢体缺血外科治疗并发症的预防及处理】吴肇汉 秦新裕 丁强主编.《实用外科学》上册第四版.人民卫生出版社.

[2]范隆华.【骨科篇】 吴肇汉 秦新裕 丁强主编.《实用外科学》上册第四版.人民卫生出版社.

[3]蔡汝宾.骨科篇.吴孟超 吴在德主编《黄家驷外科学》第7版。