取栓导管取栓术在终末期肾病患者动静脉内瘘血栓治疗中的临床应用研究

李彦艳 丁戎戊 黎雪松 李亮叶 黄婷 冉厚顺

【中圖分类号】R4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

一、研究目的及意义

取栓导管取栓术在终末期肾病患者动静脉内瘘血栓治疗中的临床应用研究，评价治疗的必要性、安全性、可操作性以及效益分析，并且推广应用在临床工作中。其意义是该手术能够通过微创技术取出动静脉内瘘内血栓，使内瘘恢复通畅，不仅可充分利用患者血管资源、延长患者动静脉内瘘的使用寿命，同时可提供有效血液净化充分性所需血流量，提高患者生存质量、延长患者生命[1]。

二、研究内容

取栓导管取栓术在终末期肾病患者动静脉内瘘血栓治疗的可行性、有效性和安全性。

三、研究方法及技术路线

（一）研究方法：主要研究方法为临床应用推广研究，取栓导管取栓技术的临床应用，总结该手术的技术要点，为进一步推广应用总结经验。

1 .研究对象：

以我院2017年11月至2021年3月收治的12例动静脉内瘘血栓形成的终末期肾病患者为研究对象，其中男性5例，女性7例，年龄在56至73岁之间。

终末期肾病诊断标准：采用美国肾脏病基金会制定的指南：各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，肾小球滤过率（GRF）<15%;

2.治疗方法：予行动静脉内瘘血栓取栓导管取栓术。

3.使用器械

3.1 引导超声机、手术床、监护仪等。

3.2手术器械：显微外科器械、导丝、取栓导管。

取栓导管

（二）技术路线

1.选择入组对像，对患者充分进行血液透析血管通路宣教，并告知患者手术的方式、目的、并发症、处置及替代措施，同时患方签署知情同意书。

2.设备设施确保运行正常，器械消毒准备妥当

3.患者评估

3.1 病史：糖尿病病史、中心静脉穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、静脉穿刺置管史、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、心脏瓣膜病、皮肤病、乳腺根治术、吸烟史，以及上肢、颈部及胸部外伤或手术史等;

3.2 物理检查：动静脉内瘘物理检查无震颤，听诊无血管杂音。

3.3 辅助检查：彩色多普勒超声 （color doppler ultra-sound，CDU） 检查动静脉内瘘吻合口直径、血栓情况、血管钙化情况、肱动脉血流量、回流静脉情况等;

3.4 血管造影：必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于 CDU，对于存在病变者可联合进行（腔内）治疗;

3.5心脏系统：通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30% 的情况下，暂不建议进行内瘘手术。

4.手术步骤

4.1手术部位消毒、局部麻醉;

4.2手术定位于动静脉内瘘血栓近心端处2cm;

4.3使用0.2%利多卡因逐层浸润麻醉至深部，横形切开皮肤，钝性分离皮下组织，找到动静脉内瘘血管，上下游离内瘘血管2cm;

暴露游离的内瘘血管

4.4阻断钳阻断内瘘动脉端，充分暴露游离段，横形切开游离段内瘘血管0.5cm;

4.5取出切口处血栓，检查取栓导管无误后，将取栓导管从内瘘切口处向动静脉吻合口端置入，彩超引导下使取栓导管到达血栓处;

4.6张开取栓导管尖端的取栓球囊，向外小心拉出取栓导管;

4.7拉出取栓导管时，可见血栓被带出，取出血栓置于弯盘内，清理干净取栓导管，并重复步骤，直至内瘘血栓完全取出;

取出血栓

4.8 用7-0聚丙烯不可吸收缝线连续缝合内瘘切口;

4.9 松开阻断钳，触摸动静脉内瘘，可触及明显震颤，内瘘恢复通畅。充分止血，清点器械及纱布无误后缝合皮下组织，最后缝合皮肤，术口无菌敷料包扎，再次检查内瘘，可触及明显震颤，可闻及血管杂音。

5.术后护理

5.1术后护理：加强健康宣教，避免术侧肢体受压;监测血压，避免发生低血压;控制盐及水分摄入，避免透析脱水量过大;

5.2术后需定期对内瘘进行检查，包括内瘘物理检查（触诊、听诊）及影像学检查（血管彩超），以及穿刺内瘘进行血液净化治疗时的参数（动脉压、静脉压、跨膜压、透析血流量等）

6.并发症处理

6.1术区感染：存在感染风险。术前需清洗术侧肢体，术中严格无菌操作。手术结束缝合时，必须先缝合皮下组织，将内瘘血管完全覆盖，再缝合皮肤。

6.2术口渗血：取尽血栓后，连续缝合内瘘血管切口，松开阻断钳，确保无渗血后，才能逐层关闭术口。术后第1次、第2次血液透析采用无肝素透析，避免发生术口渗血。

6.3术后血栓形成：手术过程中需取尽动静脉内瘘血管内血栓，术后加强健康宣教，避免术侧肢体受压，避免摄水过多、超滤量过大，可使用低分子肝素钙皮下注射抗凝处理。

8 效果评价：显效：常规血液透析治疗时血泵流量≥250ml/min，有效：常规血液透析治疗时血泵流量≥180ml/min。无效：常规血液透析治疗时血泵流量≤180ml/min。

四、研究结果

（1）12例显效92%，有效率为8%，无效率为0%，见表1。

（2）并发症发生率8%，见表2。

五、技术创新点

终末期肾病患者长期血管通路首选动静脉内瘘，可分为自体动静脉内瘘、人工血管移植内瘘。内瘘建立后，定期检查、及早发现并发症、及时进行维护，是确保内瘘功能良好的关键[2]。对于建立动静脉内瘘的终末期肾病患者来说，此项技术可开通已被血栓栓塞的动静脉内瘘，可延长内瘘使用寿命。该项技术为我院率先开展，处于州内领先水平。

六、效益分析

该项技术可尽可能地有效利用患者有限血管资源，明显提高患者透析质量及生活质量，延长患者生命，为患者后期治疗起到非常有意义的保障，技术路线科学合理，目前该技术已成熟应用，取得了良好的社会效益和经济效益。

参考文献：

[1]王玉柱，叶朝阳，金其庄等《中国血液透用血管通路专家共识（第1版）》.丁香园.2015-07-20

[2]王玉柱，叶朝阳，金其庄.《中国血液净化Ch》inese Journal of Blood Purification[J].2014，08：549-558