总额预付下医联体医保支付实践现状分析

高泽方，关雪凌，唐静，陈礼江，覃朝晖

徐州医科大学管理学院，江苏 徐州 221004

总额预付是将医保筹资和医院实际运行情况相结合，由医保部门根据人均医疗费用和服务量对医院进行评估后，测算出该向医院预付的年度医药费用总额并支付的一种医疗保险费用支付方式[1-2]。总额预付能够合理控费，有效缓解医患矛盾，使医院积极性增高，自主控制成本意识增强[3-4]。2017年，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出医联体作为适合我国国情的医疗服务模式，对五项基本医疗卫生制度的落实、医疗卫生服务体系的完善起重要推动作用[5]。医联体的建设落实离不开医疗保障制度的匹配支持，2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要探索对紧密型医疗联合体实行总额付费[6]。本文基于文献研究和政策梳理，阐述目前国内总额预付下医联体医保支付实践现状，在对比各地实践现状及成果的基础上，提出完善我国医联体医保支付的建议。

1 总额预付下医联体医保支付改革的必要性

1.1 医联体建设势在必行

目前我国仍存在医疗资源短缺、空间分布不均、优质医疗资源分配不合理的问题，因此在积极探索以整合为核心思想的医联体建设[7]。现阶段医联体建设有利于推动我国医疗卫生事业稳步发展，有效引导居民就诊流向合理化，从而完善现有医疗服务体系布局；提高居民认可度和支持度，促进推行分级诊疗，同时推动双向转诊制度在医疗机构内部高效运行；有效协调各级医疗机构的基金管理、经办部门、组织架构、绩效考核等方面，推动优质医疗资源下沉基层，促进医疗资源合理配置，完善补全我国医疗卫生体系现有不足。

1.2 医联体总额预付优势

随着医联体建设持续推进，学者和政策制定者越来越关注医保支付制度在医疗服务体系中的杠杆作用，如何最大程度发挥医保支付方式在医联体建设过程中的激励约束作用亟需研究[8-9]。张嘉文等[10]研究表明，总额预付的医保支付方式通过赋予医联体上级医疗机构基金管理权力，提高机构积极性；对推动医联体高效运行具有优势作用，能够降低运行成本，促进医疗资源优化配置，减轻居民经济负担。阎元等[11]认为，总额预付能够协调医院管理行为、医疗服务行为和医院的服务效能，最大程度惠及实现医保部门、医联体和居民，实现三方共赢。但也有一些学者认为，总额预付还存在总额核定标准缺乏合理性，对医疗行为规范力度不大等问题需要改进。

2 总额预付下我国医联体医保支付实践现状

目前各医联体实践地区均进行了有益探索，本文在文献研究的基础上梳理各地区医联体医保支付实践现状，总结各地区实践的成效及有益措施，挖掘目前医联体医保支付发展过程中的问题，为有效进行医联体医保支付方式改革提供经验借鉴。见表1。

表1 我国典型地区医联体总额预付医保支付现状

2.1 镇江京口医联体

2009年，镇江京口成立城市松散型医联体，采用总额预付为主，结合按人头付费和按项目付费的多元医保支付方式。根据上年度就诊人头数和每个就诊人头年度医疗费用定额设定人头费用总额，逐月预付，年终决算[12]。国内外医保理论和实证研究表明，各种支付方式都会对医疗行为产生影响，单一的医保支付方式在约束和规范医疗供方行为方面不具优势。如镇江 1995—2000 年之间所实行的单一支付方式，均是第一年运行效果较好，第二年变差[13]。因此，镇江持续探索因地制宜的混合支付方式，努力克服采用单一支付方式带来的负面影响，引导定点医疗机构规范医疗行为。目前镇江医联体内的混合支付方式取得了良好成效，鼓励医院主动加强院内成本核算，进行费用控制；对患者而言，混合支付方式配套相应政策能够更直接地惠民利民，应继续探索。

2.2 深圳罗湖医疗联合集团

2015年，深圳罗湖开始建设城市紧密型医联体，实行总额预付下的按签约人头定额付费制度，实行家庭医生制度，在规定的服务周期之内按照家庭医生服务人群的数量和规定的人头付费标准计算出医疗费用总额，包干给医疗机构使用。家庭医生签约制度有利于做强基层医疗服务、是实现分级诊疗、确保医联体建设与人民健康绑定的重要举措和保障。罗湖医院集团按人头付费与家庭医生制度相结合，对签约参保人实行家庭医生首诊及逐级转诊制度，具体结合方式包括：一是费用结算，医疗保险机构在服务周期内对医联体进行费用结算时，统计对象为与医联体家庭医生团队签约的参保人。二是充分考虑克服人头捆绑付费的弊端问题，引入家庭医生服务竞争机制，保障签约对象服务质量。三是促使家庭医生的关注点从医疗费用转变为居民健康，真正把守护居民健康当作第一要义[14]。罗湖医联体实行医保支付改革后，有效控费保障了医疗服务质量；整合医疗资源推动基层首诊和双向转诊制度建设；居民得到便利，满意度和幸福度得到提升。

2.3 安徽天长医联体

2015年，安徽天长开始建设松散型县域医联体，2019年开始探索紧密型县域医联体建设。天长市县域医联体实行总额预付下按参保(合)人头付费为核心的医保支付方式，按照辖区内参保居民数设定人头费用总额，每个季度的第一个月将预拨基金预拨到医联体内各医疗机构，实行按季预拨全年计划的1/4，年终决算[12]。天长市通过调整起付线和住院补偿比引导居民首选县域内医疗机构就医，建立合理风险分担方式。天长市县域医联体医保支付制度实施以来，县乡两级医疗卫生服务在机构整合、医疗费用控制、服务能力提升、医疗卫生服务利用等方面取得了良好成效[15]。目前天长市共有三家医联体，患者可以自由选择医院就医，报销费用由患者所属的医联体买单，形成医联体内良性竞争格局，制约医联体内不良医疗行为，提升服务质量。同时也存在医保信息化建设不足、内部考核机制不完善不能有效监管医疗服务供方行为等问题。

2.4 福建省尤溪县医联体

2017年，福建省尤溪县，以县医院为牵头医院，整合全县各级公立医疗卫生机构组建县域医联体。2012年，尤溪县进行公立医院综合改革，并侧重于医保支付改革，三明市医保基金管理局在尤溪县设立分支机构，实行垂直管理。2017年，尤溪县成立县域医联体之后，依托当地政策文件支持，整合医院医保管理体制和功能，持续深化医保支付方式改革。目前尤溪县医联体采用总额预付制，由三明市医保基金管理局评估后发放，结余留用；住院费用实行按C-DRGs收付费，自2018年起正式实施住院费用按全国疾病诊断相关分组(Chinese Diagnosis-Related Groups，C-DRG)收付费制度。为了便于精细化管理，尤溪县针对不同类别和级别的医疗机构实行配套的差异化支付政策，包括调整起付线、封顶线和报销比例；对于医联体内部医疗机构划拨医疗费用总额之后，超支不补，结余自留，可作为医疗机构义务性收入[16]。自尤溪县实行相应政策以来，医保基金平稳高效运行，在合理控费基础上实现了质量管控，还需强化支付标准合理性，加强配套政策的落实。

2.5 上海新华-崇明医联体

一直以来，上海积极探索医联体建设。2011年，上海率先成立新华-崇明松散型区域医疗联合体。为了改善松散型医联体内利益不一致、医保支付不协调等问题，2018 年上海启动医联体深化改革，探索建设以人为中心的紧密型新华崇明区域医联体。医联体内采用总额打包预付结合按服务量付费，结余留用，超支自付，协商补偿分配，有效激励医联体内部积极性，引导医联体自发降低成本，取得良好成效。国内学者通过采访调查发现实施医联体后崇明分院手术例数增加，出院人次增加，分级诊疗效果初显。但由于新华-崇明医联体内基层医疗卫生机构收支两条线, 所有收入均上缴,基层医疗机构积极性不高，应允许基层医疗机构医保结余按一定比例留存[11]。

3 我国医联体医保支付存在的问题

3.1 医联体内联系不紧密

我国医联体建设处于积极探索阶段，国内学者根据医联体紧密程度分为松散型医联体、半紧密型医联体和紧密型医联体。其中松散型医联体和半紧密型医联体主要以技术援助和托管直营的形式[17]，相较于紧密型医联体的医疗集团模式而言医联体内部联动性不强，在医保基金统筹、组织架构、人事管理、利益分配等方面利益不一致，从而阻碍医保政策有效落实和资源的合理分配。

3.2 医保支付方式不完善

目前国内医联体实践地区积极探索总额预付为主的多种医保支付方式共存的多元混合支付方式，部分地区效果显著，如镇江京口医联体、安徽天长医联体和深圳罗湖医疗集团。但部分地区存在医保支付方式不完善的问题，主要表现为医保基金利用率不高、医疗机构内部协调性不强等。

3.3 医保配套政策不协调

医保支付改革的推进离不开医保政策的保驾护航，但部分医联体实践地区由于配套政策不完善阻碍医联体的发展，如重庆市医联体内部双向转诊实施效果不佳，上转容易下转困难，这不仅由于基层医疗卫生机构诊疗能力和医疗设施薄弱，还受当地医保政策引导不充分、未建立健全配套医保政策等因素影响[18]。同时因为医联体内各级医疗机构的起付线、封顶线、报销比例差距不大，患者集中在大医院看病的现象仍然存在，部分医疗资源被浪费。

3.4 医保激励机制不完善

在各地积极推行探索支付方式改革实践时，医保部门和政府的政策文件将控制医疗费用不合理增长放在首位，取得了良好成效，然而对于医疗质量的引导和激励却并未有明显举措，这种供方支付机制无法为医联体创造适当的激励,导致医疗费用控制住了但未能有效保证医疗质量[19-20]。目前医联体建设内部缺少有效的激励约束机制，无法调动医联体内部机构、医务人员的积极性，从而造成医疗服务质量难以保障。

4 对策建议

4.1 加快紧密型医联体建设，统筹管理内部基金

紧密型医联体相较于松散型医联体而言具有诸多优势，能够实现医联体内部人财物的统一管理和经济利益的一体化，让各级医疗机构间的资源无障碍共享、统一调配，从而推动医疗资源的合理配置[21]。实行总额预付制的医联体由牵头单位统一进行预算经费管理，并允许医联体内调剂基金[17]，有效保障医联体内部利益一致。

4.2 探索总额预付为主的混合医保支付方式

坚持探索并完善复合型混合医保支付模式，以总额预付为基础，根据不同疾病类型、不同人群特点、不同医疗服务，分类推进建立与之适应的多种医保支付方式。我国应根据各地实际情况实行不同的支付方式，探索适合我国国情的医保支付制度，推动医保支付方式改革，应把不同的地域环境、经济状况、医疗卫生发展情况等纳入影响因素考量范围[22]。

4.3 完善医疗服务体系的分工协作，建立配套医保政策

医联体的高效运行依托于整合、高效的医疗服务体系，医联体内部牵头单位可以通过制度安排来明确各级医疗机构分工，协调机构间的高效协作。卫生部门应尽快建立基层首诊制、分级诊疗制和双向转诊制，充分发挥基本医疗保障体系的作用，通过支付方式改革，提高基本医疗服务的效用。

4.4 建立有效激励机制，将质量与绩效挂钩

在实践中，医保部门通常采用传统的监控手段来保证医疗服务质量，然而现行的监管措施对提高医疗质量作用不大，因此亟需建立能有效提升医疗质量良好的激励机制。近年国际上在医保支付方式改革中逐渐兴起按绩效付费方式 (pay-for-performance,P4P)，将医保费用支付与医疗质量、服务效率和患者满意度等要素挂钩[23]。我国医联体内部可借鉴国际经验积极探索将医保支付与服务质量绩效考核挂钩的激励机制，从而引导医联体自发提高服务质量。

利益冲突无